“改版”醫療地圖

文/本刊記者 崔 晨

本市醫療服務設施合理布局，既關系到緩解百姓看病難問題，又關系到疏解中心城功能，是北京市政協圍繞首都城市發展中的若干問題開展聯合調研的重要子課題之一。

6月4日，北京市政協教文衛體委員會組織參與“本市醫療服務設施合理布局”調研的政協委員，來到了坐落于通州區的北京中醫藥大學東直門醫院東區。上午9時多，想在碩大的醫院停車場找到個停車位已經是需要花點時間和碰碰運氣的事情了，這不禁使委員們回憶起兩年前東區建院之初來考察的情境，“那時停車是想停哪兒就停哪兒，有的是地方”。還未進醫院，委員們就可隱約判斷院內的繁忙景象了。果不其然，一層大廳中掛號、繳費、取藥等每個窗口前都有十幾人在排隊等待。一位正在排隊等待繳費的大媽和前來調研的委員聊起了家常，“我就住在附近，是隨子女搬遷到通州的，在這看病挺方便的，沒想到在家門口就能享受到三甲醫院的服務”。“就是這幾年來看病的人越來越多，等待的時間比以前長了。”旁邊不時有百姓插話。

隨著通州新城建設快速推進，人口數量急劇增加，像大媽這樣的老年人還有很多，曾幾何時，看病難成為他們最大的困擾。因為有著一百多萬常住人口的通州區曾無一所三級醫院，看嚴重些的病要往返市區，路途遠、掛號難……百姓一肚子苦水。2011年東直門醫院在通州區建立分院，并于2012年成功晉升為三甲級醫院，日均門診量也由建院之初的1000多人次急速上升為3000多人次，大大緩解了通州百姓看病難的問題，并有效疏解了一部分患者到市區就醫的診療量。

通州的現象并非個案，針對北京城市范圍擴大、功能調整、中心城區人口逐漸向外疏解而帶來的市民就醫需求格局的新變化，政協委員呼吁，這張集中于三環以內的醫療地圖急需“改版”。

空間布局：醫院跟著居民走

“看病難”在我國似乎已經不是一件新鮮事，從城市到農村百姓深有同感。對于醫療資源總量豐富，在全國居于領先水平的北京市來說，看病難依然是百姓反映的重要的民生問題。

目前，本市醫療資源總量雖然相對豐富，但是分布不均，優質醫療資源過于集中于中心城區，造成的問題是，一方面中心城區醫療設施發展空間受限，一些上世紀50年代建的大醫院已不堪重負；另一方面郊區縣的優質醫療資源較為匱乏，百姓看病難的問題長期得不到解決。調研中的一組組數據引起了委員們的高度關注：目前，北京市72家三級醫院有35家在三環以內，占全市總量的49%；有54家在五環以內，占全市總量的75%。核心區（東城、西城）雖然常住人口只占全市的10.61%，但醫療機構床位數和衛生人員人數卻分別占到了全市的24.55%、25.04%；10個郊區縣常住人口占全市的40.64%，而醫療機構床位數和衛生人員人數卻只占全市的35.8%、24.67%。“中心城區三級醫院數量眾多，二級、一級醫院發揮作用的空間不大，而郊區縣和新城三級醫院稀缺，二級醫院人滿為患和眾多醫療服務對象流入中心城區三級醫院就醫現象并存，影響了醫療資源利用的公平性和可及性。”調研負責人介紹說。

通過實地調研，委員們發現，在發展速度較快、人口迅速增長的新城區，看病難的問題尤為嚴重。以常住人口近150萬人的大興區為例，三級醫院只有兩家；通州區的情況則更為嚴峻，據2012年的統計數據顯示，通州每千常住人口醫療衛生機構實有床位數僅為2.45張，遠遠低于4.8張的全市平均水平。

“顯然，目前的醫療版圖已與本市中心人口外遷和新興城區的發展產生了一定供需矛盾。”調研組負責人表示。針對這一問題，委員們給出的建議是“以需求為導向，合理布局醫療服務設施”。“醫療資源應該跟著人走，優質醫療資源也應由城區向外延伸和拓展”。國務院參事、北京市政協教文衛體委員會特邀委員、北京市衛生局原副局長鄧小虹一針見血地指出。“據估算，每30萬至50萬人口的區域就應設置一所大型醫療機構，來解決患者的住院需求。”鄧小虹進一步分析。最終匯集調研成果的調研報告中也明確提出：為適應城區發展新方向，應重點解決通州、順義等新區基本醫療資源不足的問題，盡快緩解這些區域因人口激增而帶來的看病難問題。從最大限度滿足當地居民就醫需求的角度出發,選擇合適的醫療機構或社會力量舉辦；鼓勵中心城區三級醫院整體遷建到五環以外的居民新區。

對于如何打破長期形成的醫療鴻溝，市政府也采取了積極舉措。據北京市衛生局局長方來英介紹，本市已在五六環之間初步規劃了28個中心城區優質醫療資源向外疏解建設項目，打造五環優質醫療服務圈。而以目前部分投入運營的醫院來看，多為三級醫院到郊區縣辦分院的形式，對此，委員們建議良多。“對于同意三級醫院到郊區辦縣分院，實際上我們是先鼓勵他把‘腿’邁出去，而最終目標應該是逐步縮小中心城區的醫院規模，最終整體搬遷，以達到疏解中心城功能的目的。”鄧小虹說。更多委員則將關注的焦點放在分院對郊區縣當地醫療服務設施布局的影響，“三級醫院到郊區縣辦分院應首先解決當地居民的看病就醫問題，而不是把分院變成總院的住院部。”北京市政協委員、解放軍總醫院內科臨床部兒內科主任鄒麗萍指出。北京市政協委員、北京急救中心分中心主任雷燕妮則表示：“每個區縣都設有區域醫療中心，政府應通過技術、資金等方面的扶持，將自身區域醫療中心做大做強，不要一味引進優質醫療資源辦分院，最終造成原有資源的浪費。”

結構調整：扭轉“倒金字塔”醫療衛生體系

除了空間布局，醫療資源結構上的不合理，更是亟須調整的深層次的問題。有諸多專家認為，目前我國的醫療衛生體系呈“倒金字塔”結構，如果不把“倒金字塔”翻過來，看病將會越來越難。

“大醫院看小感冒”是目前各大醫院比比皆是的現象。委員們認為造成這種現象最主要的原因是，各層次醫療衛生機構之間分工不清。“雖然理論上各層次醫療機構的功能定位比較清晰，但是由于價格不合理、醫保政策過于寬松、基層醫療機構服務能力相對較低等原因，目前在實際運營中普遍存在著服務錯位或失位問題，大醫院超負荷運轉與基層醫療服務資源閑置浪費現象并存。”調研負責人指出。

據北京市政協委員、市醫院管理局副局長于魯明回憶，在計劃經濟時期，本市有4000多個行政村，每個村都要設醫務室、大的村還要設一至三個，總共約有12000名鄉村醫生。那時95%以上的人都要在縣以下看病，小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣。“現在從網底數量、密度來看，肯定是比以前少了很多。從學科設置來看，以前鄉村醫院設有內科、外科等一級學科，現在設全科，從某種意義上說與城市接軌，但是全科總歸不如分科的診療水平高，部分診療服務能力有所下降。加之隨著社會發展、交通便利、百姓收入增加，放棄鄉村醫院，到三甲醫院就醫的人越來越多。”于魯明分析說。

而我國人口多、底子薄，醫療衛生必須走低水平、廣覆蓋的路子，這就決定了我國的醫療衛生資源配置應該是“金字塔”型的。因此，“強基層、保基本”，是委員們認為最需迫切解決的問題。對此，調研報告提出：把提升郊區縣現有醫療資源服務能力作為推進醫療服務設施合理布局的重點，繼續推進城市三級大醫院對口支援郊區縣醫院的工作，加快郊區區域醫療中心的建設；加強村衛生室等公共衛生服務網底建設，進一步完善分工明確、定位清晰的三級基本醫療衛生服務體系。

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國際醫療服務體系基本采用分級就診模式

目前，國際醫療衛生發展模式，大體上可分為國家保障型（以英國、加拿大為代表）、社會保險型（以德國為代表）、商業保險型（以美國為代表）及儲蓄醫療保險型（以新加坡為代表）等不同模式。但不管哪種醫療衛生發展模式，醫療服務體系均是采取多層級分級診療模式來建立有序就診的醫療秩序，且基本上采取家庭醫生或全科醫生首診和轉診制度，而不是患者盲目無序就醫。

美國的醫療衛生服務體系可分為兩級：第一級由家庭醫生組成，擔負病人的初級治療；第二級由各種形式的醫院組成，承擔病人的基本治療和高級治療。英國建立了國際衛生服務體系，通過遍布全國的全科醫生和公立醫院向公眾提供醫療服務，這個體系由基本護理機構、地區醫院和中央醫療服務機構組成，分別對應初級和二、三級醫療服務機構。德國的醫療服務機構體系大致分為四個部分：一是開業醫生只要負責一般門診檢查、咨詢等；二是醫院負責各種形式的住院治療；三是康復機構負責經醫院治療后的康復；四是護理機構負責老年以及殘疾者的護理。病人一般首先到開業醫生開業診所就醫，如果開業醫生認為有必要住院手術治療，患者憑門診醫生的轉診手續轉至醫院進行住院手術，治療完畢后，或者轉至康復機構和護理機構，或者由病人的全科醫生負責接回進行術后治療。

“我們現在要做的最根本的就是增強基層醫院的服務能力，使百姓看病既方便，所承擔的費用又低，這樣才能盡可能在網底、在基層最大程度留住病人，不讓他們往下游走。”于魯明說。而在如何引導患者分級有序就醫上，北京市政協委員、首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心主任賈繼東建議，加快調整醫保支付政策，發揮醫保政策的杠桿作用，促進“社區首診、分級就診、雙向轉診”有序就醫格局盡早形成。

在結構層面還存在一個嚴重斷層，就是中間性醫療服務資源即康復醫院和護理醫院的缺失。隨著人口老齡化，康復護理需求大幅增加。而委員們在調研中發現的實際情況是，當前，本市臨床、康復結構體系不合理，過于重視臨床醫學，而康復護理醫療體系建設嚴重不足，導致醫療服務內容不能滿足當前居民以慢性病、老齡病人居多的服務需求。例如，由于缺乏康復醫院和護理醫院，一些三甲大醫院手術后病人長期壓床，也在一定程度上加劇了住院難。“發展康復醫院、護理醫院勢在必行，在‘十二五’時期應重點強化。”雷燕妮表示。“在老年人口較多、慢性病高發的地區相應增多老年醫學學科，而居民多、手術量大的地區則應相應建立康復醫院和護理醫院，以減少周邊大醫院的平均住院日。”“積極推動城區一、二級醫療機構功能調整，向康復醫院、護理院轉型，以形成完整的醫療服務鏈。”委員們紛紛發表建議。

醫療服務設施的合理布局猶如編織一張保障民眾生命的安全網，政協委員希望通過調研、建言，讓這張網編織得更加疏密得當、堅韌不破，讓百姓更為便利地享受更為優質的醫療服務。