數字化病歷檔案管理構建與實踐

文/廈門市婦幼保健院 張益娟

在倡導以電子病歷為核心的數字化醫院建設的浪潮中，傳統的病歷檔案管理模式已不能滿足用戶對病歷檔案信息服務和數據資料共享的需求，病歷檔案信息數據化系統提供了及時、高效、快捷的醫療服務，它解決了傳統病歷檔案室發展的瓶頸，拓展了病歷檔案室業務的開展，數字化病歷檔案室的建立也將促使病歷檔案室從邊緣化回歸到醫學的信息中樞。建立數字化病歷檔案室是數字化醫院建設的一個不可忽視的重要組成部分。

一、數字化病歷檔案室的概念

數字化病歷檔案室是采用信息網絡技術構建的以數字化病歷檔案為主體的病歷檔案室，其應用數字技術處理和存儲病歷檔案，并提供一系列基于數字化病歷檔案的服務，包括為各種用戶提供病歷檔案查詢、檢索等各種信息服務。是一個集醫院信息儲藏、加工、管理與傳遞為一體的嶄新載體。

二、數字化病歷檔案室的構建

數字化病歷檔案室的建設要以病歷檔案使用需求為原則，以最大限度服務病歷檔案使用者為導向，建立一種多功能的數字化病歷檔案智能平臺。

數字化病歷檔案室主要由兩部分組成：

（一）病歷檔案信息資料的數字化是數字化病歷檔案存在的基礎

病歷檔案信息資料的收集是病歷檔案工作者的最基礎工作。將病歷檔案信息資料數字化是數字化病歷檔案室存在的基礎。

數字化病歷檔案是傳統病歷檔案管理通過“應用數字技術處理和存儲病歷檔案”的方式來管理病歷檔案信息資料。它們的區別不只是處理和存儲病歷檔案的方式上，同時也是在病歷檔案室發展階段的不同上的區別。在電子病歷后時代，數字化病歷檔案室是傳統病歷檔案室發展的一個全新階段。

病歷檔案信息資料的數字化來源包括：1.病歷檔案數字化影像處理系統:主要是將傳統的紙質病歷檔案進行影像化處理，然后以文檔和數據庫的方式存儲并配以加工、管理、應用的體系。目前我國紙質病歷檔案數字化技術主要有三種：翻拍、掃描、縮微掃描結合三種方案。數字化影像處理系統將紙質病歷檔案數字化后，存儲成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空間比較小，易于傳輸與儲存，也易于閱讀和展現。一般醫院都采用PDF格式存儲。2．電子病歷系統：這是未來數字化病歷檔案室數據來源的主要形式。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統則是采集、存儲、傳輸、處理、使用電子病歷的一整套工具和應用程序。在電子病歷系統中，電子病歷存儲的格式通常有兩種:一種是 XML(ExtensibleMarkup Language)，是當前處理結構化文檔信息的常用工具。另一種格式是PDF，電子病歷可以采用虛擬打印的方式生成 PDF文件。PDF文件支持電子簽名、支持帶水印的顯示輸出，有助于保證數字化病歷檔案的安全性和合法性。一般醫院都采用PDF來實現數字化病歷檔案的歸檔和存儲。PDF是數字化病歷檔案的較理想存儲格式。3.病歷檔案數字化影像處理系統與電子病歷系統相結合形成一份完整的電子化病歷。根據衛生部電子病歷基本規范：對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。因此，即便在電子病歷時代，電子病歷所無法包含的知情同意書等也必須通過數字影像化處理后，才能形成一份完整的電子化病歷。故完整的數字化病歷檔案管理系統包括了數字化影像處理系統與電子病歷這兩種存儲方式。

（二）數字化病歷檔案的管理與服務

參照傳統病歷檔案管理及三級醫院評審要求，數字化病歷檔案室的病歷檔案管理與服務的應用應包括如下幾系統：1.病歷檔案管理系統：對病歷檔案資料、病歷檔案服務及對象進行管理。有病歷檔案信息管理模塊；病歷檔案查詢與檢索模塊；病歷檔案報表管理；病歷檔案科研檢索模塊等。2．病歷檔案資料提供與服務系統：提供病歷檔案復印、復制及打印功能。還包括用戶登記、身份證明資料存儲、復印的病歷檔案資料項目登記及服務收費登記等。3.智能數據平臺。這是數字化病歷檔案室的終極目標。它是一個使用方便、界面友好的通用數字化病歷檔案智能信息服務平臺。是基于電子化病歷檔案信息系統、電子醫學圖書館、電子醫學期刊及相關醫療信息及醫療法律法規等有關電子病歷檔案系列知識的一個綜合性平臺。主要是對病歷檔案信息進行二次開發，包括針對科學研究及統計分析建立的智能專題病歷檔案信息數據庫。其功能包括：數據檢索權限管理、智能數據應用導航、專題病歷檔案數據檢索系統、自定義數據庫設計及智能知識庫檢索系統等。當然，在醫院數字化病歷檔案室的基礎上，未來，還可建立區域數字化病歷檔案室。

（三）數據化病歷檔案室的實踐

我院電子病歷于2007年6月4日開始實施，至今其電子病歷檔案管理擁有的信息集成及應用系統有：1.電子病歷檔案管理系統集成了如下幾子系統：電子病歷系統、醫囑子系統、手術麻醉子系統、檢驗系統、影像系統、護理系統、臨床路徑、日間手術等，基本涵蓋了所有的病歷資料。圖片導入功能：對不能電子化的紙質病歷檔案案如知情同意書等進行掃描或拍攝導入電子病歷系統，以保證病歷檔案的完整性。2.電子病歷檔案管理工作站：含這幾個模塊：電子病歷檔案編碼、審核模塊；病歷檔案回退管理；病歷檔案歸檔管理；電子病歷檔案借閱管理：電子病歷檔案復印管理；電子病歷檔案封存管理；3.數據化病歷檔案應用系統目前只有病歷檔案首頁管理模塊及綜合查詢模塊。

（四）體會

數字化病歷檔案室提高了病歷檔案的服務能力，它是數字化醫院的重要組成部分，是提升病歷檔案管理與信息利用水平的必由之路。

1.年輕化、專業化的人力資源隊伍是實現數字化病歷檔案室的基礎。我院是一所新發展起來的專科“三甲”婦幼保健醫院，其病歷檔案室成員的專業化與年輕化是它的主要特點；和其它醫院相比，它少了老醫院病歷檔案室的種種冗余，多了觀念的創新及病歷檔案信息新技術和主動服務技巧；同時，科室文化倡導積極主動的學習與參與意識，積極參與醫院的各種有關病歷檔案建設；同時，努力按照PDCA管理模式精細化管理病歷檔案，力爭打造一個服務型、學術型病歷檔案管理隊伍。2.專業素養的建立。病歷檔案管理是一門邊緣學科，其管理人員除了具有病歷檔案管理及醫學知識外，還必須具有計算機技術、網絡技術及知識產權保護、法律法規等多方面知識的一種全新的復合型人才。3.主動服務與創新意識。在新時期下，除了傳統的病歷檔案管理理論，解決病歷檔案管理新問題并無現成的理論方法，所以，作為新一代病歷檔案管理者，要以病歷檔案使用者的需求為原則，具有主動服務意識與專業技術，不斷探索和創新，依靠先進的信息網絡技術，拓展病歷檔案服務業務，最終實現數字化病歷檔案室的構想，促使病歷檔案管理從邊緣化回歸到醫學的信息中心上來，這也是解決目前傳統病歷檔案室發展瓶頸的唯一出路。

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