醫院加強醫保管理的實踐與體會

文/株洲市中心醫院醫保科 陳艷輝

在我國公共政策當中，醫療保險是重要的組成部分，它直接關系到國計民生和人們群眾的生活水平。隨著現代社會經濟的日益提高，政府提出了“病有所醫”的社會發展目標，作為社會保障體系中的重要組成部分，醫保也引起了人們的廣泛關注，上到國務院下到各個地區的醫院機構都出臺新的發展政策，使醫院醫保管理工作面臨著巨大壓力，加強醫院醫療保險的管理就顯得非常重要。

一、做好宣傳教育工作，構建和諧醫患關系

（一）以宣傳國家政策為基礎，增強社會保障水平

要想對醫院、醫保和患者三方的關系進行正確認識與處理，就必須加強醫療保險的政策宣傳，這也是實現三者互相理解與支持的不可或缺的媒介。在醫院管理當中，營造一個良好的醫保政策宣傳環境是非常重要的，因此醫院要想盡一切辦法加強醫保的政策宣傳，以方便群眾及時了解醫保政策。醫保是國家通過立法來對全民整體醫療服務水平進行不斷提高的重要組成部分，醫院要讓患者公平享受到這些政策的優越性，需要全體醫務人員從政治的角度充分做好醫保管理工作。

（二）以增加咨詢服務為要求，促進醫患和諧

醫保科要做好科室和參保人員之間的咨詢以及協調工作，并開設醫保政策咨詢臺，方便參保患者對醫保政策及時掌握。要加強患者的服務工作，熱心解答每一位患者的問題，從根本上增強醫務人員與患者對醫保知識的理解，促進醫患關系達到和諧化。

（三）以病人滿意度為評價標準，切實改進醫保服務工作

患者是醫院的服務對象，理應得到患者的客觀和有效的評價。基于此，醫保科要不定期深入到醫院病室對醫保服務工作的滿意度進行了解。設立舉報投訴信箱、舉報電話、向出院病人發放跟蹤調查表以及住院病人滿意測評表等，及時收集患者對醫保服務方面的意見和建議，并對意見和建議作出整改和有效落實，以此從根本上改進醫保的服務工作。

二、健全規章制度，實施以人為本的服務理念

在我國構建和諧社會當中，醫保事業是重要基礎，醫院在抓基礎管理上要做到患者身份審核、住院費用監督以及出院結算準確等三個“關口”。要實時監控參保患者的就醫過程，對參保患者的咨詢、掛號以及住院登記等進行完善，并由專門人對其負責的就醫通道。要對管理目標予以明確，積極設立責任分工制，規范診療過程，落實核心制度。要在醫療質量管理當中融入醫保管理，對各級人員的工作職責和流程進行健全，盡量做到層層落實，確保事事有人管和人人有事干。要在醫院績效考核標準當中納入醫保管理，通過對自身的檢查和糾正，來提高醫院管理水平。

三、醫保機構與醫院要協調配合，為患者提供優質服務

一般來說，醫保管理機構與醫院在支和取當中的地位不同，然而這兩者的目標是統一的，都是為參保人員服務，醫保管理機構的服務要通過醫院來實現，而醫院的服務要通過醫保管理機構的指導與協助，其最終目的都是患者的健康著想。因此，兩者只有協調配合以及相互理解，才能為患者提供優質服務。

（一）注重創設日常溝通機制

醫院醫保科要積極參加醫保管理機構組織的醫保知識講課，對好的醫院在醫保管理上的方法進行學習。與此同時，要與各個醫保中心保持緊密聯系，及時了解醫保政策，不定期邀請醫保管理結構的領導來醫院講解醫保政策知識，在對醫保政策進行充分理解以及掌握的基礎上，從醫院自身的實際出發，積極制定對醫院、醫保和患者三方面利益相符合的管理辦法，保證醫保基金的合理運行。要經常把醫護人員對醫保政策的意見向醫保管理機構反饋，盡可能讓醫保管理機構對醫院在醫保上所作出的努力進行了解，并取得醫保管理機構的支持。

（二）善于運用信息化管理系統

要想確保醫保基金的有效使用，監督檢查是主要手段，隨著現代社會數字化水平、信息資源網絡化水平、辦公系統無紙化水平等的不斷提高，醫院要善于運用網絡系統的優勢，通過綜合查詢系統對患者在醫院的病程記錄隨時審查，對報告結果進行檢驗與檢查，這就為醫保患者監督管理提供了直接依據，以此對各項檢查費用、治療費用以及用藥費用的情況形成動態監督，這樣不僅減少了人工抽查病歷的工作量，也大大提高了工作效率。通過網絡系統實時記錄，定期或不定期對科室醫保情況進行匯總和分析，并將結果通過網絡及時與經治醫師聯系和溝通，這樣可以對科室的參保患者管理情況主動掌握。

（三）認真執行醫療保險目錄

當前，醫保管理機構對醫院的基本要求就是因病施治、合理檢查、治療與用藥。這就要求醫院要努力提高臨床診治的技術以及科技創新的能力，對院前檢查和院前評估水平要完善與提高，為參保患者提供安全和方便的醫療服務。要對國家基本藥物制度認真執行，避免抗生素濫用的情況發生，在使用藥物上要依照“安全、有效以及符合診斷要求”的藥為主；摒棄那些巧立名目亂收取費用的情況，對人均費用的分配要控制，努力實現醫院、患者和醫保共贏的局面。

四、結語

在新形勢下，科學技術不斷提升，醫保制度日益深化，要想適應現代社會的發展潮流，醫院醫保管理工作就必須進行改革與提升，積極從我國的國情出發，探尋出一套既能讓醫療費用合理節約，又能讓參保患者滿意的管理模式，這也是將來醫保管理機構、醫院醫保管理的共同發展方向。

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