高血壓性腦干出血102例治療分析

王建寶，雷鳴，武曰才，李長茂

高血壓性腦干出血占所有腦出血的5.0%～13.4%[1]，其臨床特點是起病急、病情重、死亡率高、預后差，存活者多遺留嚴重的后遺癥，為神經內、外科危急重癥。本文回顧性分析我院2005年1月—2012年1月高血壓性腦干出血102例病人臨床資料，總結診治經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 診斷為原發性高血壓，發病或入院時收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mm－Hg；符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準[2]，并經顱腦CT檢查證實；排除院前或急診科死亡者；排除腦動脈瘤、腦血管畸形、外傷。

1.2 臨床資料 共入選102例，男60例，女42例，年齡41歲～72歲，平均52.7歲；全部患者均行顱腦CT檢查證實腦干出血，其中中腦出血為主19例，橋腦出血為主76例，延髓出血為主7例；出血量＞7.5mL 20例，5mL～7.5mL 26例，2.5mL～5 mL 33例，＜2.5mL 23例；出血破入第四腦室33例，形成梗阻性腦積水24例；入院時患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：13分～15分24例，8分～12分47例，3分～8分31例；出現瞳孔改變（瞳孔大小、形態）76例，出現呼吸節律及呼吸頻率改變41例，頭痛91例，頭暈97例，復視46例，偏癱62例，出現應激性潰瘍39例，肺部感染45例，中樞性高熱45例；伴有高血壓病史70例，既往有腦梗死12例，腦出血4例，糖尿病11例，酗酒32例。

1.3 治療方法 102例病例均保守治療，入院后行心電、血壓、呼吸監護，嚴密觀察意識、瞳孔及肢體活動，平穩控制血壓，確保呼吸道通暢，適度脫水、利尿、鎮靜、神經營養、止血、支持等治療；存在呼吸節律及頻率異常，血氧飽和度低于90%時早期采取氣管插管或氣管切開術，呼吸機輔助呼吸；出血破入第四腦室、形成梗阻性腦積水時行側腦室前角穿刺外引流術；防治肺部感染、應激性潰瘍等并發癥，中樞性高熱者給予冬眠低溫治療。后期治療包括針灸、高壓氧治療及肢體、語言康復訓練。本組病例行氣管切開術（早期氣管插管）40例，呼吸機輔助呼吸28例，腦室穿刺外引流術21例。

2 結 果

2.1 治療結果 患者預后以腦干出血60d為最終觀察點評定，按照格拉斯哥預后評分（GOS）評價：死亡24例（23.5%），植物生存7例（6.9%），重殘15例（14.7%），輕殘21例（20.6%），正常35例（34.3%）。

2.2 死亡原因分析 腦干功能衰竭22例，肺部感染、應激性潰瘍、腎功能不全等嚴重并發癥5例，梗阻性腦積水形成，枕骨大孔疝2例。有部分患者死亡原因同時出現多個因素。

3 討 論

高血壓腦干出血并非罕見，也并非不可救治。高血壓腦干出血多發生于橋腦，常于基底動脈供應腦橋的穿通動脈破裂所致，是腦血管疾病中預后最差、病死率最高的疾病[1，3]。近年來隨著診斷技術的提高，對一些臨床表現不典型及輕型腦干出血病例能及時作出診斷，故腦干出血發病率有所上升，病死率逐步下降。重視腦干出血非典型臨床表現，及早頭顱CT檢查可避免漏診、誤診，使疾病得到及時、正確治療。本組病例腦干出血量＜2.5mL 23例（22.5%），入院時患者GCS13分～15分24例（23.5%），可見輕型患者占患者總數的1／4；其中尚有4例因輕度頭痛、頭暈及復視門診行顱腦CT偶然發現。對重型腦干出血病例亦應積極救治，不可輕言放棄，隨著醫療技術、設備及診治觀念的提高，部分重型腦干出血仍可取得良好效果，本組病例腦干出血量＞7.5mL 20例（19.6%），入院時患者GCS3分～8分31例（30.4%），重型病例約占病例總數1／3，死亡率23.5%，明顯低于高宏等[4]（36.75%）、羅衛等[5]（40.0%）、孫巧麗等[6]（48.3%）報道結果，與何民等[7]（26.5%）報道相近。

高血壓腦干出血的治療仍以內科保守治療為主。由于腦干周圍結構復雜，手術難度極大，手術療效尚不確切，手術難以在臨床普及，尤其在基層醫院可行性不高。近年有一些手術治療腦干血腫成功的報道，認為對于腦干出血量≥10mL的患者，開顱手術或CT導引下立體定向技術治療腦干出血仍有積極搶救價值[8，9]。

重視疾病早期急救，早期、正確的處理為后續治療創造條件。確診腦干出血的患者需絕對臥床，密切觀察病情變化，病情重者進行心電監護，每15min～30min觀察1次意識、瞳孔、血壓、呼吸、體溫、脈搏；平穩控制血壓；意識清楚的病例要使患者保持情緒穩定，意識障礙深的要保持呼吸道通暢，給予吸氧，建立靜脈通路，酌情使用脫水降顱壓藥物；昏迷患者頭偏向一側，防止嘔吐時窒息，出現呼吸困難、呼吸節律異常、淺慢呼吸或呼吸暫停時，需急診氣管插管及呼吸機輔助呼吸。急性自發性腦干出血并發呼吸衰竭早期行機械通氣可明顯改善患者呼吸功能，是提高生存率的關鍵[10，11]。

腦室外引流術是救治腦干出血繼發腦室出血或梗阻性腦積水的關鍵。腦干血腫壓迫第四腦室或出血破入第四腦室，導致腦脊液循環受阻，嚴重時致梗阻性腦積水形成，最終導致枕骨大孔疝是患者死亡的重要原因，因此側腦室置管外引流是防治梗阻性腦積水、腦疝的一個重要措施；另腦室引流尚可引流出破入腦室系統的積血，起到緩解顱內壓增高及血管痙攣的作用。本組病例出血破入第四腦室33例，形成梗阻性腦積水24例，行側腦室穿刺外引流21例。姚利民等[12]報道在70例自發性腦干出血病例早期行腦室引流效果顯著，存活率可達72.86%；方治強等[13]采取腦室外引流輔助腰大池引流治療腦干出血成功報道。

呼吸機輔助通氣治療是急性自發性腦干出血合并呼吸衰竭患者搶救成功的關鍵措施，具有其他任何措施不可替代的地位。腦干網狀結構中有呼吸中樞包括吸氣中樞、呼氣中樞、長吸中樞及呼吸調節中樞。腦干出血時，血腫及繼發腦水腫致使以上呼吸中樞遭受破壞，出現呼吸節律紊亂甚至呼吸衰竭，極易造成生命危險，此時應立即進行氣管插管并呼吸機輔助呼吸。本組病例出現呼吸節律及呼吸頻率改變41例，使用呼吸機輔助呼吸28例。當腦干出血患者出現呼吸衰竭征象時應及早氣管插管和呼吸機輔助呼吸，不可待呼吸停止時才應用。研究表明機械通氣后24h與機械通氣前比較血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）等指標明顯改善[11，14]。

防治肺部感染、應激性潰瘍等嚴重并發癥是高血壓腦干出血治療中的重要內容，直接影響患者預后。出血破壞腦干呼吸中樞、下丘腦、腦干網狀上行激活系統等重要結構，意識障礙程度深、呼吸功能障礙、吞咽功能及咳嗽反射嚴重受損，加之患者大多為中老年人、使用呼吸機、氣管插管或氣管切開等因素，肺部感染幾乎不可避免；故加強呼吸道護理、使用敏感性抗生素及重視營養支持治療顯得尤為重要。應激性潰瘍在重癥患者中常見，反過來出現應激性潰瘍也提示患者病情重、預后差，主要治療包括制酸、止血、保護胃黏膜。其他并發癥還包括腎功能不全、水電解質平衡紊亂、中樞性高熱等等。肺部感染、應激性潰瘍等嚴重并發癥是腦干出血另一重要死亡原因[15]。

重視后期康復治療，科學的康復治療可以減輕患者遺留殘疾。腦干出血患者大多存在心理問題，醫務人員及家屬要多鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，要正確認識自己的疾病和遺留障礙，積極配合藥物、高壓氧、針灸、肢體功能訓練等綜合治療，力爭取得良好效果。

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