血管內超聲評價中藥干預冠脈臨界病變的研究概況

張振鵬，李 軍，馮 玲，任 麗，王 階

隨著冠狀動脈CT和冠狀動脈造影在冠心病診斷中的廣泛應用，臨床發現了大量的冠狀動脈臨界病變患者（指冠狀動脈造影直徑法測定狹窄程度40%～70%的病變），對于此類患者，積極采用中西藥物干預病變，以其能夠改變斑塊性質，延緩斑塊進展，防止冠脈狹窄的進一步加重，預防急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心性猝死等心臟事件的發生。同時結合現代先進技術——血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為診斷和評價標準，客觀、定量地分析中藥干預臨界病變的效果，研究將具有重要的理論和臨床意義。

1 臨界病變具有重要的臨床意義

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影直徑法測定狹窄程度30%～70%的病變，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一個特定階段，其生理、病理特點同冠心病相一致。臨界病變這一特定階段在冠心病的發生、發展、惡化、轉歸中具有重要的意義。Falk等[1，2]研究表明，65%的急性心肌梗死患者，其發病前的冠脈造影提示冠狀動脈病變僅為中等程度的狹窄，是斑塊破裂誘發急性血栓形成，造成血管急性閉塞。PRISM－PLUS研究中，1 491例ACS患者發病4d后接受冠脈造影，24%的罪犯血管狹窄小于50%，23%罪犯血管狹窄介于51%～70%。TIMIⅢA試驗中，391例患者胸痛后24h內接受造影檢查，結果14%患者沒有超過≥60%的病變，6%的患者狹窄程度≤20%，7%的患者僅有不規則斑塊。提示不僅狹窄程度和斑塊大小是決定ACS的主要因素，更重要的是斑塊的不穩定性（易損性斑塊）參與了急性發病，其特征為：較大的脂質池、薄的纖維帽、斑塊破裂、斑塊內出血、炎性細胞的浸潤等[3，4]，而大量臨界病變患者存在不穩定斑塊（易損性斑塊）。因此，如何對冠脈臨界病變和不穩定斑塊進行積極干預，將影響冠心病終點事件的發生，研究此特殊階段干預方法將對冠心病的防治具有重要意義。

2 藥物干預臨界病變具備優勢

盡管介入治療和外科手術使冠心病的治療方法有了很大進展，但由于介入本身存在一定的并發癥和再狹窄的風險，所以臨界病變是否需要介入治療，一直存在爭議，也有大量的研究通過追蹤預后和心臟終點事件來論證不同方法的優劣。通常認為冠狀動脈直徑狹窄程度≥70%為介入治療的病變適應證（左主干病變≥50%），而＜70%的病變則以藥物治療為主。眾多研究證實冠脈臨界病變患者行血運重建后的臨床結局并不優于藥物保守治療。

Courtis等[5]以心肌血流儲備分數（FFR）為評價方法，將冠脈臨界病變患者分為血運重建組和藥物治療組，隨訪（43±7）個月，結果發現心絞痛癥狀在血運重建組多于藥物治療組（P＝0.002）。提示冠脈臨界病變患者行血運重建后，可能有較高的心臟事件和較頻繁的心絞痛發生。DEFER試驗[6]入選235例冠脈臨界患者，以FFR＜0.75作為行冠脈介入術（PCI）的標準，術后隨訪5年結果提示：PCI組的心源性猝死和心肌梗死的風險較藥物治療組并未明顯下降。D’Andrea等[7]對冠脈造影證實為中度狹窄的患者根據左前降支的冠脈血流儲備（CFR）分為兩組，CFR≤2者行經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），CFR≥2者進行藥物治療，觀察終點事件。隨訪（43±11）個月，兩組心臟性死亡事件差異無統計學意義，而從醫療費用方面提示對冠脈中度狹窄的病人可以采用藥物治療。有研究回顧分析100例準備行PCI的臨界病變患者，經檢查發現FFR≥0.75，決定延遲PCI，隨訪18個月，2例患者非心因性死亡，90例患者無任何冠心病事件發生，且心絞痛加拿大心血管病學會（CCS）評分較基線水平下降0.7分±0.9分（P＜0.0001），8例患者發生心臟事件，而只有其中的4例患者病變發生在臨界處[8]。薈萃分析研究提示，臨界病變伴有易損斑塊介入治療后，其再狹窄率高[9，10]。COURAG研究結果也顯示對于穩定的冠心病患者介入治療與藥物治療相比，并不能有效降低遠期的主要心臟事件的發生率，強化藥物治療并指導患者改變生活方式（戒煙、運動）仍是最重要的基本治療。

3 血管內超聲是評價藥物治療的重要手段

在評價冠脈狹窄的方法上，IVUS和FFR通過精確測量病變的解剖學和生理學特點來定義病變的嚴重程度。冠狀動脈造影雖然是公認的評價冠心病的金標準，可以顯示冠狀動脈的整體輪廓、定量分析冠狀動脈的狹窄程度，但卻有一些眾所周知的缺陷。它提供的是一個冠狀動脈管腔而非管壁的平面透視，而動脈粥樣硬化主要是動脈壁的病變。對比血管內超聲和冠脈造影的評價效果，已經冠脈造影顯示中度狹窄的患者，IVUS發現有很高比例的重度狹窄[11]，提示冠狀動脈造影有可能低估血管狹窄的嚴重程度，因為與狹窄段血管比較的參考血管段可能受彌漫性動脈粥樣硬化進程的累及。IVUS與冠脈造影不同，是利用導管頭端上的小型超聲探頭來獲取冠狀動脈的斷層圖像，它提供的是動脈管腔和管壁的斷面影像，因此不僅能夠測量管腔大小和結構，還可以評價斑塊的組成、形狀和體積，尤其是斑塊的不穩定性，這些斑塊特征可以直接決定冠狀動脈粥樣硬化的臨床表現形式。IVUS技術已經成為目前檢測冠心病的一種比較成熟、安全、精確和可重復的方法。目前IVUS在臨床主要應用于如下3個方面。

3.1 選擇PCI適合病例 目前常用最小管腔面積≤4.0mm2作為IVUS指導PCI干預的指征（左主干病變除外）。有研究在110處造影提示為臨界病變中有46處IVUS提示最小管腔面積≤4.0mm2，對這些病變進行了介入治療，提示冠脈造影可能會低估冠脈狹窄程度，這與其他研究的結果一致[12]。

3.2 指導PCI并評價近期、遠期效果 IVUS比冠脈造影能更有效地指導ACS臨界病變支架的植入和實時評價手術效果。例如，在IVUS指導下的高壓力（18atm～20atm）球囊后擴張可使87.5%貼壁不良的病變進一步得到改善。IVUS指導的ACS臨界病變支架植入獲得較高的即時成功率和遠期成功率[13]。

3.3 評價中西藥物對病變斑塊的影響 他汀類藥物對冠狀動脈斑塊退縮及其成分的影響已有眾多的研究[14，15]，而中成藥腦心通膠囊和諾迪康膠囊在冠脈臨界病變研究中也取得了一定的進展[16，17]。

4 以血管內超聲頻普分析虛擬組織學成像評價中藥干預臨界病變研究

基于射頻技術的血管內超聲頻普分析虛擬組織學成像（virtual histology，VH－IVUS）是一種新的血管內超聲后處理技術，它可以提供更多冠狀動脈粥樣硬化斑塊的組成成分和形態學信息，根據不同組織的射頻頻譜數據重建圖像，提供類似于病理學的組織影像，從而識別不同類型的斑塊，比較與傳統的血管內超聲，VH－IVUS能夠更加準確和定量評價不穩定斑塊的主要成分（纖維成分、脂肪成分、鈣化成分），為冠心病患者的治療評價提供一種良好的證據[18]。以VH－IVUS為研究平臺，精確評估冠脈臨界病變的性質，定量分析中藥干預冠脈斑塊的變化，客觀評價中醫藥干預臨近病變斑塊的效果。

4.1 篩選臨床療效確切的中成藥 中草藥及中成藥藥物治療冠心病具有悠久的歷史，速效救心丸、血府逐瘀丸等藥物具備大量的臨床和實驗基礎。篩選臨床使用具有確切療效的中藥作為研究對象可以進一步深入揭示中藥預防和治療冠心病的具體機制，為中藥干預臨界病變和不穩定斑塊提供重要證據。

4.2 將VH－IVUS作為評價手段 中藥干預臨界病變和不穩定性斑塊的效果如何，能否起到穩定、甚至逆轉斑塊的重要作用？這需要VH－IVUS為評價手段，客觀、定量的分析臨床結果，一方面評價中藥對冠狀動脈斑塊體積的影響，另一方面測量中藥對斑塊構成成分的影響，期望從斑塊體積和斑塊性質兩個重要方面做出回答。

4.3 長期隨訪、循證研究 冠脈臨界病變和不穩定斑塊的干預需要一定的時間，綜合臨床試驗的結果可以發現觀察周期通常在6個月以上。針對中藥治療的患者設計隨機、對照、盲法、模擬、長期隨訪的循證研究，定期復查VH－IVUS、評價癥狀和體征變化、記錄臨界病變相關血清標志物的波動、摸索中醫證型和病機的轉歸，相關研究數據將可能直觀地揭示中藥干預臨界病變斑塊的作用，同他汀類藥物同時成為造福人類的重要工具。

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