射頻消融治療兒童房室結折返性心動過速15例分析

張佳斌，安 斌

房室結折返性心動過速（atrioventricular nodalreent rant tachycardia，AVNRT）是臨床常見的陣發性室上性心動過速，其電生理基礎是房室結雙徑路的存在，約占室上性心動過速（supraventricular tachycardia，SVT）的50%。經導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）于1991年由Van和Dick等[1，2]相繼報道，已成為治療AVNRT的首選方法，其成功率達98.8%[3]。然而兒童由于其解剖結構特點，經導管消融的難度相對較大，風險相對較高，本研究總結了我院近2年來的15例房室結雙徑路患兒的導管消融治療，旨在總結經驗，提高療效，減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年8月—2011年3月我院收治的15例AVNRT患兒，均為房室結折返性心動過速。其中男8例，女7例，年齡7歲～17歲（12.4歲±3.6歲）。患兒均有心動過速反復發作病史，經心電圖或電生理檢查證實為室上性心動過速，所有患兒均符合兒童房室結折返性心動過速應用RFCA 治療的適應證[4]。

1.2 術前準備 檢查血細胞分析、凝血檢查、血型、肝腎功能、HIV－Ab、胸部正側位片、超聲心動圖等檢查。向病人交代術中、術后可能出現的并發癥，并簽署手術同意書。

1.3 電生理檢查 患兒停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。能配合手術的患兒僅用利多卡因進行局部麻醉，不能配合的患兒選用安定和芬太尼行靜脈復合麻醉。術中3例患兒因不能配合手術而選用芬太尼及安定進行靜脈復合麻醉，其余12例患兒均用1%利多卡因局部麻醉，常規穿刺右側頸內靜脈放置5F～6F鞘管，再將10極電生理電極經鞘管送至冠狀竇（CS），再經右側股靜脈置入希氏束電極、右心室（RV）電極，同時用多導心電生理記錄儀同步記錄體表心電圖（Ⅰ、aVF、V1導聯）、希氏束電圖、冠狀竇電圖、右心室心尖部電圖。心尖部刺激（RVA）以S1 S1、S1S2刺激排除房室旁路的存在，再以CS9－10進行S1S1遞增刺激，S1S2程序刺激，明確房室結雙徑路的存在。其標準為：隨著起搏周期的縮短，A－H間期逐漸延長并突然跳躍（大于50 ms），部分病人出現心房回波或誘發AVNRT。未能誘發室上性心動過速者，給予靜脈輸注異丙腎上腺素0.5μg／min～5μg／min，使心率上升至120次／min（或與基礎心率相比提高25%）后停止靜脈輸注并行電生理刺激誘發。

1.4 射頻消融 在左前45°和右前30°透視配合下，采取中位法于希氏束和CS口之間標測，靶點圖為大V小A和無H波。A、V波同時出現，圖形穩定后進行放電，采用溫控55℃消融，功率設定為15W～30W，放電30s～60s，消融過程中密切觀察有無停止放點指征，消融后再次誘發AVNRT，重復消融過程至達到消融終點。如下標準之一為慢徑消融終點：①1∶1慢徑前傳功能消失和房室結前傳跳躍現象消失且不能誘發AVNRT；②1∶1慢徑前傳功能消失而房室結前傳跳躍現象未消失，房室結前傳跳躍后心房回波存在或消失，靜脈輸注異丙腎上腺素不能誘發心動過速；③消融后新出現持續性的Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室傳導阻滯（AVB）。此時應停止消融，因此時AVNRT有消融成功的可能（類似于快徑消融），繼續消融則發生完全性房室阻滯的可能性明顯增大。

1.5 隨訪 對所有出院患兒隨訪6個月～12個月，每月隨訪1次。對有心悸癥狀發作者行動態心電圖檢查，必要時行食道調搏或心內電生理檢查。

2 結 果

2.1 消融結果 15例患兒有1例術中發生Ⅰ度AVB，48h后轉為竇性心律，1例術后3個月復發，經再次消融后未再復發，成功率93.33%。

2.2 并發癥 AVNRT射頻消融并發癥包括穿刺部位血腫、心包壓塞、創傷性血氣胸、瓣膜損傷、一過性及永久性房室傳導阻滯、動靜脈瘺、深靜脈血栓等。本病例組1例術中發生Ⅰ度AVB，并發癥為6.66%，高于美國兒科電生理學會（The pediatric Electrophysiology Society）報告的兒童期RFCA并發癥的發生率，可能與本研究樣本量過少有關。

3 討 論

AVNRT是兒童室上性心動過速中較常見的一種類型，易反復發作，如發作不頻繁或發作時心室率不快患兒可耐受者，可觀察或給予口服藥物預防，不急于行RFCA治療，畢竟RFCA術有一定的損傷和手術風險。如反復發作的SVT心率過快將對兒童生長發育和心理壓力均構成負面影響，長期可引起心動過速性心肌病、心功能減退等后果。研究證實，RFCA治療兒童SVT是安全和有效的[5]。由于小兒心臟有其自身特點，如房室結的結構變異較大，心臟及血管徑相對較小，解剖學上，慢徑消融部位與房室結和希氏束部位距離較近，且希氏束分布較表淺，故兒童RFCA與成人RFCA在操作中有所不同。通過對本組病例的總結，手術時應注意以下幾點：①兒童房室結體積相對較小，有時在希氏束電位記錄部位附近操縱導管就可導致暫時性的Ⅰ度、Ⅱ度和完全性的房室阻滯，故在消融時應密切觀察消融導管的位置、體位和心腔內心電圖的變化；或采用能量滴定法消融可減少房室傳道阻滯的發生，即短時間、低功率、反復放電進行消融；②及早發現可能出現的房室傳導阻滯的征象，如PR間期延長、交界性心律無心房波、過快的交界性心律（≥150次／min）、突然出現室房阻滯等現象，此時應立即停止消融（隨后是否繼續消融，需視情況而定），并靜脈推注糖皮質激素，以減輕消融帶來的急性損傷以及術后組織水腫導致阻滯加重；③由于兒童心室壁較薄，導管在心內操作時應減少張力以防心肌穿孔；④寧不足而勿過之，對于兒童不能片面追求成功率而增加并發癥的發生；⑤X線曝光時間嚴格掌握在60min以內，一般不超過40min，以減少對患兒甲狀腺、性腺的損害[6]。對于術中曾發生一過性房室傳導阻滯者術后應注意觀察病人發生傳導阻滯的情況，及時發現延遲發生的房室傳導阻滯。

綜上所述，對于兒童房室結折返性心動過速行射頻消融治療，具備豐富的臨床兒科知識，扎實的心電學基礎，熟練的心導管技術及豐富的影像學知識，嚴格掌握適應證，療效是安全可靠的，但對于兒童的遠期影響還需要更長時間、大量樣本的臨床研究以進一步證實。

[1]Van Hare GF，Lesh MD，Scheinman M，etal.Percutaneous radiofrequency catheter ablation for supaventricular arrhythmia in children[J].J Am Coll Cardiol，1991，17（1）：1613－1620.

[2]Dick M，O’connor BK，Serwer GA，etal.Use of radiofrequency current to ablate accessory connections in children[J].Circulation，1991，84：2318－2324.

[3]中華醫學會心血管病分會，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會，中國心臟起搏與心電生理雜志編委會，等.室上性快速心律失常治療指南[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（1）：3215.

[4]中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會，中華醫學會心電生理和起搏分會，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯部.射頻導管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16（2）：81－93.

[5]朱文青，蔡乃繩，俞濟舟，等.射頻消融治療兒童快速性心律失常八例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1999，13（1）：61.

[6]胡大一，馬長生.心律失常射頻消融圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2003：624；625.