高利教授中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中思路感悟1）

黃禮媛，韓培海，高 利

高利主任是全國第五批名老中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，從醫(yī)40余載，在中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了鮮明的學術(shù)特色，在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學領(lǐng)域享有較高的知名度。

筆者有幸在高利教授負責的神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合病房做主治醫(yī)師工作，學習實踐其中西結(jié)合思路與方法，親聆教誨，使我在掌握了現(xiàn)代醫(yī)學診治方法的前提下又接受中西結(jié)合熏陶，診治思路豁然開朗，臨床按其思路實踐果然顯效?，F(xiàn)對其在腦卒中方面的臨床感悟介紹如下。

1 辨病與辨證相結(jié)合分期診治腦梗死

現(xiàn)代醫(yī)學對腦梗死病因的認識不斷豐富，對不同時期的病理變化已基本明晰，在治療方法上，溶栓、抗凝、降纖、抗血小板等治療已達到普及，但療效不甚理想。為體現(xiàn)個體化治療，國家十五科技攻關(guān)項目《中風病急性期綜合治療方案及療效評價研究》將腦梗死分為6個型：痰濕蒙神、風痰阻絡(luò)、痰熱內(nèi)閉、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動，并界定了相應(yīng)的治療方藥。臨床實踐顯示，作為西醫(yī)醫(yī)生對復雜的中醫(yī)辨證不易理解和重復。高利教授認為，中西醫(yī)結(jié)合診療思路應(yīng)使中、西醫(yī)都能接受并掌握才能發(fā)展并體現(xiàn)出優(yōu)勢。在現(xiàn)代醫(yī)學診斷清楚的前提下，將腦梗死的中醫(yī)證候表現(xiàn)與不同時期的現(xiàn)代病理學變化結(jié)合起來進行簡化分型，可能是有效推行中西醫(yī)結(jié)合的較好方法，其根據(jù)臨床體會將腦梗死分為以下三期四型治療。三個期即急性梗死后炎性損傷期、損傷和修復并存期及神經(jīng)修復期，四型為痰濕、痰火、氣虛、陰虛型，按此治療收到較好療效。

1.1 急性炎性損傷期 臨床顯示，多數(shù)中風病患者急性期除了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征外，大都表現(xiàn)有口臭、喜飲、口中黏痰，大便干燥等現(xiàn)象，高利教授認為此為腦梗死后炎性損傷所致，多屬中醫(yī)痰熱（火熱）證表現(xiàn)，顯示出了痰熱之邪在腦中風急性期生理病理過程中的主導地位[1]。在基礎(chǔ)用藥上加用中藥“痰火方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）湯劑口服或鼻飼治療，發(fā)現(xiàn)用藥后患者在癥狀、體征及證候都好轉(zhuǎn)的同時，血清相應(yīng)的炎性因子指標亦有下降[2]，提示腦梗死急性期以炎性細胞浸潤為主的病理表現(xiàn)與中醫(yī)痰熱（火熱）證型密切相關(guān)，用清熱解毒化痰法治療是可行的。

1.2 損傷和修復并存期 腦梗死病理學研究顯示，急性炎性損傷期的時間一般為10d～14d，早期以炎性浸潤導致的神經(jīng)元損傷為主，進而是炎性損傷和神經(jīng)元修復并存，損傷持續(xù)時間及神經(jīng)元修復開始的早晚與個體體質(zhì)及病灶大小有密切關(guān)系，此時的中醫(yī)痰熱癥候表現(xiàn)大減，部分患者呈現(xiàn)氣短乏力等癥狀，以痰濕兼氣虛證候多見，此時在基礎(chǔ)用藥上加用中藥“痰濕方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）湯劑口服或鼻飼治療，或“痰濕方”和“氣虛方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）并用，發(fā)現(xiàn)用藥后患者的癥狀、體征及證候都會有所好轉(zhuǎn)。提示腦梗死急性期后的病理表現(xiàn)為損傷和修復并存，與中醫(yī)痰濕（或痰濕加氣虛）證型密切相關(guān)，用益氣化濕化痰法治療是可行的。

1.3 神經(jīng)修復期 高教授教授認為，中風后的梗死灶造成了腦神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少，神經(jīng)功能受到嚴重損傷，導致了患者癱瘓、失語、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)。《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“腎藏志”。提示人的精神情志活動和腎的功能有密切關(guān)系。腎精的盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧，決定了大腦認知功能的正常與否。高利教授指出，神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少就相當于中醫(yī)的腎精虧虛，要用填補腎精的方法治療，現(xiàn)代中藥藥理學研究亦表明填補腎精的中藥有修復神經(jīng)損傷的作用，可改善腦損傷后的各項功能，強化了補腎填精法在腦梗死恢復期的治療地位。

2 滌痰逐瘀法聯(lián)合西藥治療腦血管狹窄

目前，普遍認為動脈粥樣硬化是體內(nèi)多種參與免疫反應(yīng)的細胞和炎性細胞因子共同作用的結(jié)果，內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、平滑肌細胞、淋巴細胞等細胞及炎癥因子在動脈粥樣硬化的病理過程中起著極為重要的作用，炎性反應(yīng)貫穿于動脈粥樣硬化的起始、病變進展、斑塊破裂及血栓形成的全過程。雖有不少文獻表明他汀類藥物、抗血小板藥物、抗氧化劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊方面都有一定效果，但部分患者由于藥物抵抗現(xiàn)象導致了療效不顯，其毒副反應(yīng)亦日益引起人們的廣泛重視。

高利教授認為，亞洲人的胃腸道在漫長的進化中其長度和皺褶出現(xiàn)了不同于西方人的變化，故其功能亦較西方人的低下[3]。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活工作壓力和饑、飽、勞碌會使得本來功能低下的胃腸道雪上加霜，使中焦脾胃受到傷害，常導致脾虛濕生，濕釀成痰，痰滯化熱，濕、熱、痰三邪相搏導致痰阻血瘀，蓄結(jié)日久則癖阻脈絡(luò)，形成動脈粥樣硬化（或斑塊）從而引起血管狹窄?？梢姟疤怠毙霸谀X血管狹窄的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，故其治療法則應(yīng)以清熱滌痰.破血逐瘀為要。高利教授設(shè)計了以滌痰逐瘀法為主的中藥治療組，中西藥聯(lián)合治療組及對照組（單純西藥治療）的臨床病例觀察，納入病例均為腦血管中重度狹窄的患者各50例，觀察時間為6個月，用頸部血管超聲，經(jīng)顱多普勒超聲及腦血管造影為主要檢測手段，觀察結(jié)束時作上述復查并評價患者的癥狀證候變化，終點事件為副反應(yīng)、短暫腦缺血發(fā)作次數(shù)、腦梗死率及死亡率。中藥組病例大便干結(jié)者用大黃蜇蟲丸為主，不干結(jié)者用脈血康膠囊為主，輔藥為天麻杜仲膠囊，同時根據(jù)證型加用自擬院內(nèi)協(xié)定中藥湯劑處方（痰火方、痰濕方、氣虛方和陰虛方）治療，中西藥聯(lián)合治療組采用上述方法加常規(guī)西藥（阿司匹林／氯吡格雷及他汀類）治療，對照組為單純西藥治療。實驗結(jié)果表明，純中藥組和中西藥合用組的臨床療效均優(yōu)于單純西藥組且無明顯不良反應(yīng)，提示滌痰逐瘀法治療腦血管狹窄是臨床行之有效的治療方法[4]。

3 活血化瘀法治療高血壓性腦出血

中醫(yī)有“離經(jīng)之血便是瘀血”；“故凡血證，總以祛瘀為要”；“瘀血不去，則出血不止，新血不生”之論述。許多醫(yī)家亦認為，腦絡(luò)瘀阻是出血性中風的病理基礎(chǔ)，血蓄于腦是出血性中風的病理核心，故治療重點在于盡可能快速清除腦中瘀血。為強化活血化瘀法治療高血壓性腦出血的概念，高利教授還根據(jù)臨床和文獻歸納了現(xiàn)代醫(yī)學旁證為：①在頭顱CT問世之前，1／3的腦出血誤診為腦梗死，用活血的辦法治療也有很好療效；②腦出血急性期部分病例合并腔隙性腦梗死；③腦出血后凝血機制啟動，使血液變得黏稠；④手術(shù)與保守治療效果無顯著性差異。這都為活血化瘀法治療高血壓性腦出血提供了前提。

不少醫(yī)家擔心活血化瘀治療腦出血會使血腫擴大，但事實并非如此。有學者用有同位素標記的紅細胞注入患者靜脈而后進行檢測，在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細胞；有學者在腦出血后6h內(nèi)給患者做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢；系列CT掃描顯示，大多數(shù)病人出血后數(shù)小時內(nèi)血腫擴大，當增大的血腫因填塞作用對腦組織產(chǎn)生足夠的壓力時，出血即停止[5]，早期研究即發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6h后約有16%的患者血腫擴大，而發(fā)病24h后血腫擴大極為罕見[6]，最近的動態(tài)觀察已經(jīng)證實，高血壓性腦出血患者數(shù)小時后出血即停止，24h后基本無出血[7]。高利教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學數(shù)十年來在腦出血的治療方面沒有質(zhì)的突破的現(xiàn)實，以中醫(yī)相關(guān)理論為指導，以活血化瘀治療為總則，簡化中醫(yī)分型，將活血化瘀治療腦出血的用藥時間窗定為24h，用活血化瘀藥為主，同時加用中藥配方（院內(nèi)相關(guān)協(xié)定中藥處方）進行了多次的多中心臨床研究，在腦出血的治療方面積累了較為豐富的經(jīng)驗，無一例因活血化瘀治療而出現(xiàn)病情加重。

現(xiàn)代中藥藥理學研究表明，活血化瘀藥有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和釋放、糾正血液流變異常、降低血黏度及血脂、抑制動脈粥樣硬化形成、穩(wěn)定細胞膜、保護細胞、改善腦缺血半暗帶的微循環(huán)、促進腦內(nèi)血腫吸收和減輕腦水腫等作用，為活血化瘀治療腦出血提供了客觀的實驗室依據(jù)。

4 活血化瘀法是各類腦血管病治療的總則

高利教授認為，無論缺血性或出血性腦血管病，活血化瘀法是治療的總則[8]。對于缺血性腦血管病而言，缺血理應(yīng)活血無可非議，但對于出血性腦血管病，此法仍宜，高血壓性腦出血、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血、淀粉樣腦血管病出血、動脈瘤破裂出血，雖然病因病理各異，但活血化瘀仍不失為治療總則。從中醫(yī)理論分析，氣虛亦是多種出血性疾病的病因，因“氣”的主要作用之一是固攝，固攝失職則血溢脈外；“氣”的另一主要作用是推動，推動無力則血行不暢，血行不暢不僅可導致缺血性腦血管病，在出血的狀態(tài)下同樣可因血行不暢導致合并腔隙性腦梗死，還可因血行不暢導致出血局部的代謝產(chǎn)物不能及時排出造成局部代謝紊亂，血行不暢更不易于吞噬細胞、小膠質(zhì)細胞等進入血腫部位而把血腫清除，更不利于伸進功能的恢復。

對于淀粉樣腦血管病，現(xiàn)代醫(yī)學對此病缺乏有效的治療方法。高利教授治療本病均用益氣中藥治療為主，輔以三七等具有雙向調(diào)節(jié)作用的血分藥，同時根據(jù)辨證加用清熱、養(yǎng)陰、通下等藥物治療常獲佳效，這足以展示了活血化瘀法在腦血管病治療中的地位。

[1]高利，王寧群，李寧.不同證型腦梗死患者SF－36生存質(zhì)量比較研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2007，30（4）：268－270.

[2]徐敏，高利，宋玨賢.腦血管狹窄介入檢查治療后血管損傷及中藥痰火方的干預研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（12）：1449－1450.

[3]高利，許長敏，趙芳芳，等.國人腦血管病與胃腸道疾病相關(guān)性探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（7）：814－816.

[4]高利，王平平，劉倩，等.滌痰逐瘀法聯(lián)合西藥治療腦血管狹窄[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（1）：28－30.

[5]Zivin JA.Hemorrhagic cerebrovascular disease[M]／／Goldman L，Schafer AI.Cecil Medicine.24thed.New York：Elsevier，2012：2320－2326.

[6]Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course[J].Stroke，1996，27：1783－1787.

[7]Kase CS，Greenberg SM，Mohr JP，et al.Intracerebral hemorrhage[M]／／Mohr JP，Wolf PA，Grotta JC，et al.Stroke.5th ed.Saunders：Elsevier，2011：531－615.

[8]宋玨嫻，蒲秀玲，高利.缺血性腦卒中患者氣虛證的旁證探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（2）：153－154.