圍術期腦梗死16例臨床分析

衛朱軍，霍曉東，于小榮，趙 敏

圍術期，又稱手術全期，是指手術患者從入院，經過術前、術中和術后，直至基本康復出院的全過程。腦梗死是圍術期嚴重而少見的神經系統并發癥，發病率為0.08%～2.90%[1]，其致死率、致殘率均較高。現將我院2009年1月—2012年10月收治的16例發生圍術期腦梗死患者的臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例圍術期腦梗死患者，男8例，女8例；年齡48歲～82歲，平均66歲；既往高血壓病8例，高脂血癥5例，糖尿病5例，腦血管病史7例；2例慢性硬膜下血腫錐孔引流術，3例鼻腔、鼻竇腫物摘除術，腎囊腫2例，頸部淋巴結切除術2例，3例胃大部切除術，4例婦科手術。

1.2 臨床特征 本組患者入院時檢查血常規、凝血系列、D－二聚體、肝功能、腎臟功能及血電解質均正常，均靜態起病，均有肢體癱瘓，部分患者出現肢體痛覺減退、失語、癲癇發作、煩躁、精神癥狀、吞咽困難、意識障礙等局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，起病12h患者美國國立衛生研究院卒中量表評分（national institution health stroke scale，NIHSS）9分～20分（15.03分±3.42分），所有患者均進行頭顱CT檢查，其中14例進行頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA）檢查，均有體積大小不等的梗死灶，4例有一側大腦中動脈閉塞。

1.3 治療及轉歸 確診腦梗死后，給予調節血壓、血糖，擴容，抗血小板聚集，清除自由基，改善循環，防治并發癥，神經康復等治療。經過治療后，12例癥狀明顯好轉出院，3例無明顯好轉而出院，1例死亡，死亡比例既往有腦血管病史、高血壓、糖尿病史、心臟病史，術后發生大面積腦梗死，死于腦疝及呼吸、循環衰竭。

2 討 論

發生圍術期腦梗死最常見的原因是血栓[2]，血栓形成通常需具備3個條件[3]：①血管內皮損傷。②術中血流緩慢，血小板黏附于內皮下，血小板活化后進一步聚集。③與手術有關的失血、脫水，術中止血藥物的使用，術后活動減少、抗血小板和抗凝劑的停止使用、術后大量止血藥物及抗纖溶藥物的應用致血液的凝固性增強，在組織因子及血小板因子作用下，啟動凝血級聯反應，凝血酶原變成凝血酶，凝血酶是纖維蛋白原變成纖維蛋白，最終形成血栓。最新研究顯示，在心臟、血管手術的圍術期腦卒中有62%來自心臟或血管的栓子導致的腦栓塞，表明心臟或血管的栓子脫落堵塞遠端血管導致腦梗死是這類疾病的主要發病機制[4]。另外手術中少見的空氣、脂肪以及腫瘤細胞等也可能是導致圍術期腦梗死的原因。術前禁食，麻醉期間適當降低血壓可以減少傷口滲血，是手術期最常采用的方法，術中失血、脫水，術中、術后補液不足都使血壓降低，是導致圍術期腦梗死，尤其是分水嶺梗死的主要原因。研究表明，3L含鹽液體的攝入與遲發性腦缺血發生率的降低和臨床療效的提高有關[5]。慢性硬膜下血腫錐顱引流術等可導致顱內壓迅速降低，腦血供急劇增加，沖刷血管附壁血栓堵塞遠端血管形成腦梗死。鼻腔、頸部手術，術中頭頸部位置長時間改變或頸部長時間處于過伸位，可能影響頸動脈或椎動脈而引起局部原有粥樣硬化斑塊脫落或血栓形成而導致腦梗死。Limburg等[1]認為既往存在腦血管疾患，慢性阻塞性肺部疾病以及外周血管疾病史是術后發生腦梗死3個獨立的危險因素。

手術患者能否順利度過圍術期，防止圍術期腦梗死的發生，合理恰當的圍術期處理至關重要：術前全面衡量患者安全系數，依據患者既往史及目前病情謹慎選擇手術時機及手術方式，術前檢查要全面，包括血常規、尿常規、便常規、血生化、凝血系列、血液黏度、心電圖、胸片等合并心血管疾病者術前使血壓平穩，一般調控在140／90～160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以內，冠心病近半年無心絞痛或心肌梗死的，無嚴重心律失常，術前給予擴張冠脈藥物。心律失常者用利多卡因緩慢靜脈點滴。術前3d低分子右旋糖酐等擴容治療。糖尿病患者，密切檢測血糖，首選口服降糖藥物，口服降糖藥物改為胰島素最好在術前3d，使空腹血糖控制在3.9mmol／L～8.3mmol／L后再進行手術，術后盡早使用胰島素控制血糖。肺功能異常者，檢查肺功能。中重度貧血者，適當輸血。長期口服阿司匹林者術前3d～7d停用，術前3d給低分子右旋糖酐等擴容治療。術中嚴密觀察患者的生命體征，麻醉期間保持一定的深度和維護頸部體位，避免長時間頸部過伸或與軀體不一致的扭轉。尤其注意避免血壓波動過大。術中、術后避免不必要的止血藥物及抗纖溶藥物的應用。術后要檢測生命體征。老年人血流速度慢，術后更應該盡早活動，防止下肢靜脈血栓形成。

總之，圍術期腦梗死與多種因素相關，醫生應提高警惕，尤其是對存在腦血管病危險因素的患者應格外注意。術前控制好血糖、血壓，必要時預防使用阿司匹林等藥物。術前完善相關檢查。麻醉期間保持一定的深度和維護頸部體位。術中、術后維持血壓穩定。術后及時擴容，合理應用止血藥物及抗纖溶藥物。對于已經發生的圍術期腦梗死，臨床醫生應及早發現，及早采用藥物及康復治療。

[1]Limburg M，Wijdicks EF，Li H.Ischemic stroke after surgrcal proccdures[J].Neurology，1998，50（4）：895.

[2]Ashkenazi M，Ashkenazi S.Judicious use of antibiotics in dental practicel[J].Refuat Hepeh Vehashinayim，2004，21（4）：27.

[3]肖明振.口腔醫學實用技術口腔內科學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1991：91.

[4]Halm EA ，Tuhrim S，Wang JJ，et al.Risk factors for perioperactive death and stroke after carotid endarterectomy：Results of the new york carotid artey surgery study[J].Stroke，2009，40：221－229.

[5]Vemeij FH，Hasan D，Bijvoet HW，et al.Impact of medical treatment on the outcome of patients after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1998，29（5）：924.