射陽實施鄉村一體化綜合配套改革、實現基本藥物制度全覆蓋的做法與成效

高 軍 宋艮高

1.射陽縣中醫院，江蘇射陽 224300；2.射陽縣衛生局，江蘇射陽 224300

1 全員競聘上崗，建立村衛生室人事管理制度

射陽現有在冊鄉村醫生1292名，其中有鄉村醫生執業資格者1234人，執業（助理）醫師58人。鄉村醫生中大專以上學歷僅28人，50歲以上396人，鄉村醫生群體數量多、素質低、老齡化現象。為優化人員組合、激發工作活力，射陽對村衛生室人事管理制度進行了探索。

1.1 嚴格核定鄉村醫生人數

以鎮總人口為單位，按1%～1.2%的比例核定各鎮鄉村醫生人數。各鎮、區根據鄉村醫生隊伍現狀、居民基本醫療衛生服務需求、實際工作需要以及地理交通條件等因素，確定各村衛生室人數并報縣衛生局備案。

1.2 規范鄉村醫生競爭上崗

對鄉村醫生和村衛生室負責人統一進行了公開競聘上崗。明確了競爭上崗的范圍、條件、方法和程序，要求各鎮（區）的工作方案先報批審核后再組織實施，保證了動員部署、公開報名、資格審查、民主測評、競崗選崗、社會公示和聘用上崗等規定動作步調一致。鄉村醫生選崗采取由衛生院管理人員、衛生室人員、服務對象代表民主測評，按照總積分多少進行雙向選崗，2011年上半年全縣1161名鄉村醫生通過雙向選擇被聘用，其中257人在競崗中交流，22人落聘，109人申請提前離崗或辭職。村衛生室負責人在本鎮（區）范圍內公開競聘產生，全縣233名村衛生室負責人全部通過選聘產生，其中新聘任34名，占14.6%。

1.3 建立鄉村醫生晉升和退出機制

主要通過四個渠道解決鄉村醫生晉升途徑：通過公開考錄將鄉村醫生隊伍中有執業醫師資格、業務水平較高的優秀人員納進衛生院編制管理；選調部分優秀鄉村醫生到縣城社區衛生服務站工作；舉辦技能競賽發現人才，重點培養；將有醫師資格人員納入技術職稱評定范圍。同時對在競爭中落聘或長期不在崗的鄉村醫生，依法注銷其鄉村醫生執業證書[1]。

1.4 切實解決鄉村醫生養老保障問題

2009年12 月，射陽就在蘇北地區率先出臺解決鄉村醫生養老保障政策文件，按照企業職工養老保險標準，為全縣鄉村醫生建立了養老保障，鄉村醫生男滿60周歲、女滿55周歲后，按時辦理離崗手續，目前全縣1244名鄉村醫生參加了企業職工養老保險，56名已離崗鄉村醫生領取了企業職工養老金。

2 實行績效考核，轉變鄉村醫生收入分配機制

射陽縣在建立鄉村醫生實施國家基本藥物制度補助、公共衛生服務專項補助和一般醫療服務收入等穩定補償機制的同時，對村衛生室的收入分配機制進行了調整，對村衛生室和鄉村醫生的績效考核上進行了一些嘗試。

2.1 以工作量核定為核心組織村衛生室績效考核

對村衛生室的績效考核分為縣、鎮兩級。根據《江蘇省基層醫療機構績效考核辦法（試行）》《江蘇省基本公共衛生服務項目資金績效考核辦法》制定了切合射陽實際的實施辦法，根據村衛生室的基本醫療服務、基本公共衛生服務的服務數量、質量和群眾滿意度進行核定實施基本藥物補助和基本公共衛生項目補助資金總額，縣對鎮績效考核每半年一次，鎮對村每季度考核一次。

2.2 以崗位目標任務為重點組織鄉村醫生績效考核

對鄉村醫生個人的績效考核每月進行，主要考核當月出勤、當月崗位任務完成情況和群眾滿意度（每季度調查一次），其中出勤和崗位任務完成情況的考核由村衛生室負責人負責，群眾滿意度調查則由鎮衛生院組織。

2.3 以績效考核結果為依據核定鄉村醫生報酬

鄉村醫生報酬由基本報酬和績效報酬兩部分組成，其中基本報酬由執業級別報酬、工齡報酬、崗位綜合報酬等部分組成，由縣衛生局統一核定，在縣財政每月預撥的基本藥物補助中按月發放。鄉村醫生績效報酬是村衛生室可支配收入在支付鄉村醫生基本報酬、醫療服務成本、水電通訊、醫療安全責任保險和其他合理的運行費用后，進行績效考核分配的部分，根據鎮衛生院和村衛生室負責人對鄉村醫生每人每月的績效考核結果測算出個人的績效報酬額[2]。

3 采取綜合措施，提升鎮村衛生一體化管理水平

3.1 建立長效的監管機制

組建公共衛生服務管理科。整合基層衛生院防保科、一體化管理辦公室和合作醫療管理辦公室力量，成立公共衛生服務管理科，形成統一管理、分工負責、相互監督、高效有力的監管機制，履行鎮衛生院公共衛生服務、鎮村衛生一體化管理和新農合管理與監督等職能。

建立定期巡查和不定期突擊檢查制度。各鎮衛生院每月至少對所轄村衛生室巡查兩次以上，對群眾舉報或網絡監控有異常的村衛生室進行突擊檢查。縣衛生局每年組織兩次覆蓋全縣鎮村所有基層醫療衛生機構的督查。縣衛生監督所同步加大對村衛生室的執法檢查力度和頻度，有力促進了村衛生室的規范運行[3]。

建立便民服務監督卡和舉報獎勵制度。村衛生室將國家基本藥物目錄和價格信息張貼上墻，提醒就醫群眾索要發票，向農戶發放便民服務監督卡，在媒體發布有獎舉報公告，鼓勵廣大群眾監督村衛生室、鄉村醫生執行國家基本藥物制度、合作醫療政策等情況，保證了國家醫改政策得到了全面有效的落實。

3.2 完善財務管理和藥品調撥管理制度

射陽縣制定了《鎮村衛生服務一體化財務管理辦法》和《鎮村衛生服務一體化藥品調撥管理辦法》，對村衛生室財務管理實行“統一上繳、預算管理、缺口不補、超收集中”管理。鎮衛生院按購入價、非現金方式為村衛生室調撥基本藥物，同時規定每個村衛生室至少配備基本藥物150種以上。

3.3 強化服務轉型教育

在任務分工上，讓每個鄉村醫生都承擔一定的基本公共衛生服務任務，在績效考核上，注重向基本公共衛生服務項目傾斜，同時定期組織鄉村醫生培訓學習，教育引導村衛生室和鄉村醫生主動實施服務轉型，建立完善了服務承諾制。制定了《村衛生室和鄉村醫生不良行為管理規定》，建立起村衛生室和鄉村醫生不良行為記分管理制度，同時將積分情況作為《醫療機構執業許可證》校驗、鄉村醫生年度績效考核、核定村衛生室實施基本藥物制度補助的重要依據[4]。

3.4 推行信息化管理

在區域衛生信息平臺下，統一為村衛生室配備電腦和打印設備，統一辦理虛擬網絡租用手續，在村衛生室推行門診電子處方、電子病歷系統，實現新農合網上即時結報、基本醫療服務行為、基本公共衛生服務和村衛生室運行網上實時監管[5]。

射陽在鎮村兩級醫療衛生機構同步實施基本藥物制度，統籌推進綜合配套改革的的基本做法，保證了國家實施基本醫藥制度最大層面上惠及基層廣大群眾。①農民就醫負擔明顯下降。村衛生室全部配備、使用國家基本藥物，藥品實行統一配送、零差率銷售，做到使用基本藥物為農民提供基本醫療服務，全縣門診次均費用從改革前的24.59元下降目前的16.59元，下降31%。②農民合理就醫得到保障。通過切斷利益驅動和嚴格控制村衛生室輸液比例，濫輸液、濫用抗生素等不良醫療行為得到有效遏制，由此引發的醫療糾紛也顯著下降。目前村衛生室門診平均輸液比例為27.64%，比改革前下降了18.41個百分點。③鄉村醫生隊伍明顯穩定。實施基本藥物制度后，射陽在職鄉村醫生年平均收入超過2.2萬元，加上績效考核機制的建立，晉升通道的打通，養老、培訓、獎勵制度的落實，激發了鄉村醫生的工作熱情，鄉村醫生的工作積極性和服務質量明顯提高，保證了農村三級醫療服務網絡網底功能底發揮。

[1] 徐存林.安吉縣實施國家基本藥物制度的做法與成效[J].中國農村衛生事業管理，2011（5）：21-24.

[2] 李鵬飛.安徽省農村中醫藥縣鄉村一體化改革試點進展與成效[J].中國農村衛生事業管理，2012（2）：24-25.

[3] 寧博，馬立新，耿林，等.對山東省基本藥物制度及配套制度實施過程中政府投入政策的思考[J].中國衛生經濟，2011，30（5）：5-7.

[4] 楊帥.實施國家基本藥物制度的難點問題思考[J].中國藥房，2010，21（12）：1073.

[5] 朱之鑫.基本藥物不夠用主要有3種情況[J].中國衛生政策研究，2011（1）：26.