實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合檢測(cè)診斷糖尿病早期腎損害的臨床意義

雷 斌

湖南省資興市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南資興 423401

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病損害最嚴(yán)重最、常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，中后期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至生命。糖尿病早期發(fā)生腎損傷時(shí)常無(wú)臨床癥狀，這是因?yàn)槟I臟具有強(qiáng)大的代償功能，因此常規(guī)腎功能、尿常規(guī)檢查多無(wú)異常，而一旦進(jìn)入臨床糖尿病腎病期（選擇性尿微量清蛋白排泄率UAER300mg/24 h），腎臟已存明顯病理性改變，造成了不可逆的損害，并且缺乏有效的治療方案和措施。

因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病具有重要的診斷價(jià)值，尿mALB白被公認(rèn)為是糖尿病早期損傷指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)糖尿病腎病分期診斷有較大的應(yīng)用價(jià)值[1]。α1-MG是腎近曲小管損傷的敏感指標(biāo)，其升高見(jiàn)于腎小球、腎小管病變。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存于所有有核細(xì)胞中，并以恒定的速率產(chǎn)生，體內(nèi)循環(huán)中的Cys-C可經(jīng)腎小球自由慮過(guò)，在近曲小管中被重吸收和降解，腎臟是清除循環(huán)中Cys-C的唯一器官。因此，血清Cys-C是評(píng)價(jià)腎功能早期害的靈敏標(biāo)志物，不受炎癥、性別、肌肉含量以及年齡變化等的影響，是一個(gè)理想的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）指標(biāo)[2]。并且陽(yáng)性率高于尿微量白蛋白，并可作為DN患者腎功能動(dòng)態(tài)觀測(cè)指標(biāo)之一[3]。糖化血紅蛋白（HbA1c）即是評(píng)價(jià)糖尿病患者長(zhǎng)期血糖水平控制的金標(biāo)準(zhǔn)，還是WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

本文通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)以上多項(xiàng)指標(biāo)，來(lái)研究其對(duì)糖尿病早期腎損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組 根據(jù)該院2012年1月—2013年1月前來(lái)就診的糖尿病患者74例作為該次實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)象，其中男44例，女30例，年齡在28～67歲，平均年齡為57.3歲；檢查對(duì)象均按照相關(guān)項(xiàng)目檢查和臨床診斷為糖尿病1年以上的患者，診斷符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 對(duì)照組 選取該院健康檢測(cè)群體作為該次研究的正常對(duì)照組42例，對(duì)照組體檢正常沒(méi)有糖尿病史，且近期無(wú)炎癥疾病史，排除急慢性腎損傷的各種因素和疾病。男26例，女16例，年齡在31～58歲，平均年齡49.7歲。兩組數(shù)據(jù)符合臨床研究數(shù)據(jù)范疇，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義。

1.2 儀器和試劑

邁瑞800全自動(dòng)生化分析儀，上海惠中糖化血紅蛋白測(cè)定儀及配套試劑，優(yōu)利特尿液分析儀及配套試劑，mALB、α1-MG、Cys-C采用寧波美康免疫比濁法，肌酐采用邁瑞酶法試劑。

1.3 方法

1.3.1 尿液標(biāo)本的采集 留取24 h尿液甲苯防腐，精確測(cè)量，混勻后取5 mL檢測(cè)。

1.3.2 血液標(biāo)本的收集和處理 按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程清晨采集空腹8～12 h的靜脈血液，室溫放置30 min，3000 r/min離心10 min，4 h檢測(cè)完畢，HbA1c測(cè)定標(biāo)本使用EDTA-2K抗凝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)

用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

以血Cr、Cys-C、α1-MG、尿蛋白定性及尿mALB白的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以mALB＞25.0 mg/L，α1-MG＞6.0 mg/L，Cys-C）＞1.02 mg/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，mALB陽(yáng)性32例（43.2%），α1-MG陽(yáng)性36例（48.6%）；血清Cr陽(yáng)性9例（12.2%），尿蛋白定性陽(yáng)性12例（16.2%），Cys-C陽(yáng)性45例（61.4%），Cys-C+mALB+α1-MG陽(yáng)性63例（85.1%）。

表1 血Cr、CYC、尿蛋白定性及三項(xiàng)尿微量蛋白的陽(yáng)性率

對(duì)糖尿病組的mALB、α1-MG、Cys-C與健康對(duì)照組做進(jìn)一步研究比較。

從實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)得出糖尿病患者的三項(xiàng)指標(biāo)均值顯著要高于對(duì)照組的健康體檢人群。因此此三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢測(cè)皆有利于臨床鑒別診斷，詳細(xì)比較見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組組與對(duì)照組三項(xiàng)尿微量蛋白均值比較

3 討論

糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖，使非酶糖酰化速率增加，導(dǎo)致組織缺氧，血液粘滯度增高；同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì)使腎小球毛細(xì)血管張力變化，引起腎血流動(dòng)力學(xué)改變，使腎小球處于高濾狀態(tài)，引起腎臟損害。糖尿病早期引起腎損傷主要累及腎小球和腎小管，腎損傷的早期白蛋白透過(guò)屏障，在尿中可檢出微量蛋白。

糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展可分為五期：①Ⅰ期為糖尿病初期，反映腎小球?yàn)V過(guò)率升高；②Ⅱ期尿清蛋白排泄率（AER）間歇性增高；③Ⅲ期為早期腎病，出現(xiàn)微量清蛋白尿，AER持續(xù)在30～300 mg/24h；Ⅳ～Ⅴ期為臨床腎病和尿毒癥期。有資料表明：尿微量清蛋白在30～300 mg/24h時(shí)，若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)、微量白蛋白尿癥（MAU）并非不可逆[5]。因此，早期有效治療能防止和減少進(jìn)行性腎功能損害。

隨著人們生活水平的不斷提高，我國(guó)患糖尿病人群正呈逐年上升趨勢(shì)。微量蛋白尿是臨床診斷糖尿病早期腎損傷的主要依據(jù)，能反映糖尿病患者腎微血管病變的廣泛性。患者微量蛋白尿若不加以控制，極易引發(fā)糖尿病腎病。有研究報(bào)道，一些糖尿病患者的微量蛋白尚在參考范圍以內(nèi)，而腎臟活檢已有明顯的病理改變。高血糖產(chǎn)生的終末糖及化產(chǎn)物（AGE）是導(dǎo)致微血管病變的主要病理機(jī)制。

研究表明：尿α1-MG 比尿mALB 更敏感的反應(yīng)糖尿病患者的腎臟功能。當(dāng)腎小管受損時(shí)，導(dǎo)致尿α1-MG重吸收障礙，尿中排泄量增加，同時(shí)它在評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率比肌酐更敏感，因此對(duì)尿α1-MG的檢測(cè)同時(shí)反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能[6]。而Cys-C是一種特異性高較肌酐清除率更為敏感的反映腎小球?yàn)V功率（GFR）的新指標(biāo)。

因?yàn)閷?shí)驗(yàn)方法學(xué)的局限性以及任何一種因素的改變?nèi)纾焊哐獕骸⑹褂昧四I毒性藥物、免疫性疾病等都可能造成腎臟功能性改變，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差和誤判。從以上數(shù)據(jù)表明，任何一種實(shí)驗(yàn)方法檢出率都達(dá)不到100%。（雖然HbA1c陽(yáng)性率比較可觀，但并不能作為糖尿病早期腎損傷的靈敏指標(biāo)，只作為可間接反映腎損傷的發(fā)病概率和病變趨勢(shì)。）合理的針對(duì)性聯(lián)合檢測(cè)可降低其它因素的干擾，提高陽(yáng)性率和敏感性對(duì)早期DN的發(fā)生和發(fā)展程度的監(jiān)測(cè)具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

過(guò)去臨床上以尿mALB作為糖尿病早期腎病的診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但是對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，單項(xiàng)檢測(cè)尿mALB不能全面反映腎小球、腎小管的功能，隨著實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)DN早期損傷的部位、程度等進(jìn)行早期預(yù)測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目也越來(lái)越多，廣泛地應(yīng)用于臨床，單項(xiàng)檢測(cè)檢出率不高，容易漏診，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大都主張同時(shí)應(yīng)用兩種以上實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)（陽(yáng)性率可達(dá)85.1%），可以在未出現(xiàn)臨床癥狀之前，盡早發(fā)現(xiàn)腎小球和腎小管的病理性改變，正確指導(dǎo)糖尿病患者的用藥，控制糖尿病腎病（DN）的病程進(jìn)展，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免病情加重，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。

[1] 熊建輝，吳凱，高龍.辨析CysC.RBP.MA.NAG.β2-MG對(duì)2型糖尿病腎臟早期損害的診斷價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28（3）：243-244.

[2] 李海霞，張春麗，徐國(guó)賓，等.健康人群血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C與肌酐分布及其評(píng)價(jià)慢性腎病患者腎小球慮過(guò)功能的比較研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（11）：970-974.

[3] 何小燕，肖九長(zhǎng).胱抑素C在Ⅱ型糖尿病腎病早期診斷中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，29（3）：323-324.

[4] Word Health organization.User of glycated haemoglobin（HbA1c）in the diagnosis of diabetes mellitus：abbreviated report of a WHO consultation[R].Geneva，2011：1-25.

[5] Levey AS et al.National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation，classification，and stratification[J].Ann Intern Med，2003，139：137-147.

[6] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1424-1425．

[7] 胡立平，陳樹(shù)芳，呂良杰.血清胱抑素C、尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)在2型糖尿病腎損害早期診斷中的臨床價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010（22）：1689-1690．