腹部手術后粘連性腸梗阻42例臨床分析

李小明桂陽縣第一人民醫院，湖南郴州 424400

粘連性腸梗阻（Adhesive Intestinal Obstruction）是指因腹部手術、炎癥、創傷、出血、異物等多種原因引起的腹腔內腸道粘連，導致腸內容物在腸道內不能順利運行和通過，約占腸梗阻的60%～80%，是普外科常見的急腹癥之一[1-2]。臨床主要表現為反復發作的頑固性腹痛、腹脹、肛門不排便排氣、嘔吐等，嚴重者可因腸壞死而危及患者的生命。因此，粘連性腸梗阻的早期診治顯得十分重要。為探討腹部手術后粘連性腸梗阻的臨床特點及診治方法，筆者對2009年1月—2012年12月在我院接受治療的42例腹部手術后粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組共42例，男25例，女17例，年齡18～72歲，平均49歲；其中完全性腸梗阻16例，不完全性腸梗阻26例。臨床表現：主要表現為明顯的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等，腹部X線平片顯示有氣液平面。所有患者均有腹部手術史，其中闌尾切除術18例，肝膽手術5例，胃大部分切除術4例，脾切除術3例，婦科手術12例；從發病至入院時間1～10d，平均4.2d。

1.2 治療方法

所有患者入院后均首先采取內科保守治療措施：①禁飲、禁食，給予有效胃腸減壓；②采用溫熱肥皂水進行灌腸治療；③異丙嗪25mg及常規注射山莨菪堿10mg進行解痙鎮靜，必要時每4～6h重復1次；④給予廣譜、足量抗生素以預防感染；⑤維持水、電解質平衡；⑥在胃腸減壓2h后，經胃管注入76%的泛影葡胺造影劑80～l00mL，同時夾閉胃管，并密切觀察患者的臨床癥狀和體征，然后分別于6h、12h及24h攝立位腹部X平片，觀察造影劑是否進入結腸，如造影劑在24h后未進入結腸，則采取手術治療[3]，手術治療方式包括單純腸減壓術、粘連松解術、粘連松解聯合腸切除腸吻合術、腸造瘺術等，如患者臨床癥狀減輕且造影劑于24h內進入結腸，則繼續采取內科保守治療措施，直至痊愈。

1.3 療效標準[4]

治愈：腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便和排氣等臨床癥狀完全消失，腹部X線平片顯示氣液平面消失；好轉：上述臨床癥狀明顯緩解；無效：上述臨床癥狀無改善或死亡。

2 結果

本組患者均痊愈出院，其中內科保守治愈34例（80.95%），手術治愈8例（19.05%），術后均獲隨訪3個月～3年，隨訪過程中未見復發病例。

3 討論

粘連性腸梗阻主要是由腸袢間發生粘連或索帶而弓起的一種梗阻，是普外科的一種常見急癥，引起該病的原因包括先天性和后天性兩種，但大部分為后天性原因，且多見于腹部手術后，其中尤以婦產科盆腔手術和闌尾炎手術最為多見，其次是直結腸手術和胃、膽道、脾等手術。導致腹部手術后粘連性腸梗阻的原因主要包括以下幾個方面[5-6]：①闌尾或盆腔臟器術后，殘端未能很好漿膜化，或因術中操作粗暴導致腸管壁及其他臟器的漿膜面受損，遺留有粗糙面；②腸管因術中暴露或阻斷血供時間過長而受損；③術中應用大量絲線或術后壞死及破碎組織、積血、積液等異物未清除干凈，致使其留存在腹腔內；④術后未及時活動而長期臥床，或術后飲食不當致使胃腸功能失調；⑤術后營養支持較差，影響胃腸功能恢復；⑥腹腔內發生內出血或感染等。粘連性腸梗阻往往具有機械性腸梗阻臨床表現，如腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣和排便等，腹部影像學檢查可見小腸內氣液平面，臨床診斷一般不難。

粘連性腸梗阻的治療包括內科保守療法和外科手術治療。由于手術并不能消除粘連，而術后還可能形成新的粘連，且隨著腹部手術次數的增加而增加了粘連的發生機率及粘連嚴重程度。因此，對于單純性腸梗阻患者目前主張采用內科保守療法，內科保守治療的主要措施包括常規胃腸減壓、灌入肥皂水、抗感染、補液維持水電解質平衡、改善患者營養狀況等，同時給予口服泛影葡胺造影劑以及時判斷梗阻的性質和嚴重程度，為手術的選擇提供可靠依據。如果保守治療24h后造影劑未進入結腸，或患者癥狀不減輕反而加重，或出現解痙藥物不能緩解的頻繁、劇烈的腹痛時，即使沒有腸絞窄，也應抓緊時間進行手術治療。

手術是治療粘連性腸梗阻的一個重要措施，其原則是分離粘連、解除梗阻、切除壞死腸段、保護正常腸管、恢復腸管的生理延續性[7]。術中應重視切口的選擇。筆者認為，手術切口可選擇原切口的上端或下端入路，進入腹腔后盡量避開腸管與原切口粘連處，再沿原切口進行直視下銳性分離擴大，盡量避免腸管撕裂傷。若腸管、大網膜與腹壁因緊密粘連而難以辨認，則應盡量靠近腹壁側分離，寧可多切除腹壁組織，勿損傷腸管。粘連性腸梗阻的手術方法則應根據患者粘連的具體情況而作決定。對于單純性粘連性腸梗阻及部分絞窄性腸梗阻，可行單純腸減壓術、粘連分離松解術或粘連松解聯合腸切除腸吻合術等；對于腸管確已壞死的絞窄性腸梗阻，則可切除壞死腸管，行腸吻合術。

腹部手術后粘連性腸梗阻的形成本身實質上是機體對手術損傷的一種炎癥反應，因此，對于腹部手術患者有必要采取一些措施以減少術后粘連的形成。這些措施主要包括：①對手術斷面盡可能予以漿膜化以減少粗糙面的形成；②減少術中腸管的暴露及阻斷血供時間；③盡量避免術中異物殘留；④術后及時活動以促進腸蠕動及早恢復；⑤加強術后營養支持等。

總之，粘連性腸梗阻是腹部手術后的一種常見并發癥，早期診斷并合理選擇手術時機，是降低腹部手術后粘連性腸梗阻并發癥及病死率的關鍵。

[1]項征劍.粘連性腸梗阻外科處理的探討 [J].中外醫學研究，2012，10（20）：115.

[2]Margenthale JA，Longo WE，Virgo KS，et a1．Risk factors for adverse outcomes following surgery for small bowel obstruction [J]．Ann Surg，2006，234（4）：456-464．

[3]余斌.應用泛影葡胺治療粘連性腸梗阻的價值體會[J].中國醫藥指南，2012，10（30）：531-532.

[4]蔣興平.粘連性腸梗阻手術治療的臨床分析 [J].內蒙古中醫藥，2012，31（22）：78-79.

[5]李杰.探討146例粘連性腸梗阻治療與方法 [J].成都醫學院學報2012，7（2z）：191-192.

[6]劉曉清.腹部手術后粘連性腸梗阻89例治療分析[J].山西醫藥雜志，2013，42（2）：205-206.

[7]章社民，儲成牛，謝澤民，等.腹部手術后粘連性腸梗阻78例臨床分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2012,11（4）：23-24.