未足月胎膜早破后羊水過少21例行羊膜腔注水及引產體會

李 珊 古麗巴努·胡斯曼

1.新疆醫科大學第一附屬醫院產科，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆烏蘇市婦幼保健院，新疆烏魯木齊 833000

未足月胎膜早破（preter m premature rupture o f themembranes，PPROM）是指妊娠未滿37周胎膜在臨產前發生破裂，亦稱早產胎膜早破。在所有妊娠中PPROM發生率為1%～2%，早產合并PPROM占30%。胎膜早破的處理在產科臨床處理中較為棘手，尤其未足月胎膜早破，其并發羊膜腔感染、胎盤早剝及胎兒窘迫、早產和新生兒呼吸窘迫綜合癥等風險明顯增加，從而導致孕產婦感染率及圍產兒病率顯著升高[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月—2011年12月以來在該院住院的未足月胎膜早破的孕產婦21例。①21例病例孕周（34+3）周～孕（36+4）周，孕產婦胎膜早破后同意宮腔內注水后催產素引產。②病例均為胎膜早破時間＜24 h，未臨產，單胎胎方位均頭位、宮頸及產道條件良好。③引產前均排除產科合并癥及并發癥、排除瘢痕子宮、胎兒窘迫及羊水污染。④引產方法第一日均采用0.5%催產素，第二及第三日行1%催產素引產，每日于白天引產8～10 h。⑤超聲提示羊水指數均1.5～5.0 cm。⑥胎膜早破＞12 h均給予抗生素（青霉素或頭孢類）預防感染治療及產前地塞米松促胎肺成熟治療。

1.2 診斷標準

①孕婦主訴有液體自陰道流出。②陰道PH試紙變色或硝嗪試紙變色③陰道分泌物涂片為羊齒狀結晶。④陰道內診示：頭位妊娠未觸及明顯胎膜并肉眼可見羊水。⑤羊水量測定：（采用美國GE-E8型超聲診斷儀）羊水指數法 (AFI)監測宮內羊水量AFI＜5.0 cm為羊水過少。

1.3 宮腔注水方法

催產素引產前產婦排空膀胱，取膀胱截石位并抬高臀位。消毒外陰，窺器暴露陰道及宮頸后行0.1%粘膜碘消毒。將Foley導尿管沿宮口緩慢送入，至導尿管注水球囊進入宮頸內口處后，于球囊內注水約30 mL（操作前已試驗導尿管球囊注水30 mL并能承壓）。可根據宮頸內口松緊度適當調整注入水量，使膨起球囊起到內口的堵塞作用。將加熱后生理鹽水緩慢沿導尿管注入宮腔內。注水過程中可能有少量水返流出，確保注入鹽水約300～500 mL后夾閉導尿管，并可適度牽拉導尿管使導尿管球囊在宮腔內口處起到阻塞及壓迫內口的作用。導尿管外管固定于產婦大腿處。觀察產婦一般情況及胎心情況，觀察無異常即完成操作。

1.4 催產素引產

宮腔注水后即行0.5%催產素引產，引產過程中宮縮逐漸明顯。并產程中隨宮口松弛及擴張，注水管及球囊多數可自然脫落于陰道或陰道外。或產程中隨宮縮明顯胎頭下降并貼近內口時可考慮緩慢牽出（牽出管前先抽出球囊內水）注水管。

2 結果

21例中自然分娩16例（引產第一日10例、第二日5例、第三日1例）；剖宮產5例（1例于第一產程要求手術、2例于第一產程出現胎兒窘迫、2例因產程受阻行剖宮產術）。

21例新生兒窒息3例（重度1例、輕度2例）。21例產后及產褥期均未發生感染病例。僅一例于產后第五日出現體溫診斷與乳腺有關。

3 討論

妊娠期胎膜早破后羊水流失，減少宮內緩沖作用，使宮壁緊裹胎體及胎盤，造成臍帶受壓、宮縮不協調，產程延長及產程受阻等均可造成胎兒宮內缺氧窘迫。在胎膜早破的期待治療中，臍帶脫垂及宮腔感染的風險可能增加，宮內感染致胎兒缺血、缺氧等因素致胎死宮內及新生兒窒息風險增加。尤其未足月胎兒，胎膜早破致宮內胎兒窘迫、感染及新生兒窒息等風險明顯增加[3]。

胎膜早破包括未足月胎膜早破后產科臨床處理中，常用催產素引產適時終止妊娠。但在宮內羊水過少、未足月宮頸成熟度不佳的條件下催產素引產，其發生不協調宮縮、產程延遲及胎兒宮內窘迫機率增加；羊水過少致宮縮痛明顯，產婦不能耐受產程而要求手術者可能增加。陳必良等[4]認為：孕34～（36+6）周合并胎膜早破進行積極處理與降低宮內感染及新生兒感染密切相關，積極處理并不增加剖宮產率。漆洪波等[5]認為：孕周大于34周，胎肺已成熟，期待治療可能增加母兒感染的發生，應考慮盡快終止妊娠。

該院嘗試在未足月胎膜早破后羊水過少的21例病例中，催產素引產前應用導尿管宮腔內注水。使導尿管嚴格無菌操作下置于宮頸內口處并注入生理鹽水，宮腔內羊水量增加，其改善了宮內環境, 緩解了羊水過少時宮內肌壁對胎體及臍帶的壓迫，緩解宮腔壓力從而減少不協調宮縮、產程延遲及胎兒宮內窘迫的發生。有效降低了難產及剖宮產的機會。導尿管注水后球囊置于宮頸內口處，觸及并壓迫宮頸擬水囊引產術。尤其在不足月胎膜早破病例中，因宮頸管未消退，其宮頸成熟條件不佳的情況下，使膨起的導尿管球囊置于宮頸內口處，似水囊引產作用機理，起到擴張宮口及誘發宮縮的作用，且堵塞內口減少羊水流失。鄭明明等認為[6]：應用Foley尿管水囊促宮頸成熟引產方法，與普貝生栓的促宮頸成熟引產方法比較，其效果及引產母嬰結局相似，并具有安全、成本低及取材方便等優點，認為臨床值得推廣。

21例病例中16例自然分娩，占76%，其中新生兒輕度窒息1例；5例剖宮產中新生兒重度窒息一例（因胎兒窘迫手術者），新生兒輕度窒息一例（因產程異常手術者）。21例病例產褥期均無感染者，僅一例因急性乳腺炎體溫升高。胎膜早破后宮腔內注水可能導致宮內感染風險增加。但我院21例宮腔內注水后自然分娩及剖宮產術者無一例感染，考慮可能與破膜后抗生素及時應用及應用觀察病例少有關。

總之：在產科臨床工作中，未足月妊娠胎膜早破后致羊水過少病例中，其引產方式及引產過程中可能出現的問題往往使產科大夫舉棋不定。因羊水過少及宮頸條件不成熟的情況下，其待產及產程中可能出現產程延遲、胎兒宮內窘迫、不能耐受宮縮痛等問題比例增加。我院應用導尿管在嚴格無菌操作下經陰道宮腔內注水加催產素靜點引產這一方法，在臨床工作中具有一定的實際效果。

[1] Merenstein GB，Weisman LE.Premature rupture of the membranes：Neonatal consequences [J].Semin Perinatol，1996，20（5）：375-380.

[2] Neerhof MG，Cravello C，Haney EI.Timing of labor in duction after premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks gestation[J].A m J Obstet G yne col，1999，180（2 Pt 1）：349-352.

[3] 漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究[J].中華婦產科雜志，2006，41（1）：3.

[4] 陳必良，馬向東.孕34～37周合并胎膜早破的處理.第四軍醫大學學報，2003，24（12）：67-68.

[5] 漆洪波.未足月胎膜早破的處理.現代婦產科進展，2011，20（3）：183-185.

[6] 鄭明明，胡婭莉.Foley尿管水囊促宮頸成熟用于足月妊娠引產的前瞻性隨機對照研究[J].中華圍產醫學雜志，2011，14（11）：648.