肝癌的局部消融治療進展

王世禮 隋守光 陳美月

1.青島市膠州中心醫院放射科,山東青島 266300; 2.山東東營濱州醫學院附屬東營市勝利油田中心醫院血管、神經介入科,山東東營 264003; 3.青島市膠州中心醫院消化內科,山東青島 266300

肝癌是臨床上比較常見的消化道惡性腫瘤，死亡率有逐漸上升的趨勢，在我國惡性腫瘤中死亡率居第2位。肝癌的手術切除率相對較低，多數患者發現時已是中晚期，失去手術機會，并且手術后復發率非常高。所以，非手術治療肝癌日益受到人們的重視。經過20多年的發展，局部消融治療已成為肝癌治療的重要方法之一，取得良好療效。

1 局部消融治療的分類

局部消融治療分為溫度消融和化學消融。溫度消融又分為熱消融（射頻消融、微波消融、激光消融及高強度聚焦超聲）和冷消融。

2 各種局部消融治療特點分析

2.1 化學消融

即經皮穿刺無水酒精/醋酸注射，化學消融在所有的局部消融治療中簡單易行，治療效果明顯，并發癥較少，且治療費用低，在臨床中得到廣泛應用。但由于酒精的彌散存在非均勻性和不可控性，酒精消融對腫瘤直徑在3 cm 以內的病灶效果較好。其缺點是：對于直徑3厘米以上的較大病灶，尤其是病變內部有纖維性間隔者，不利于酒精的擴散，影響治療效果；患者往往要經過反復多次治療才能達到理想的治療效果，也是其不利因素，在一定程度上限制了其應用。

2.2 射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）

是利用針尖電極發出的射頻波使組織細胞中離子高速震蕩、相互摩擦產生的高熱來滅活腫瘤組織；大量研究證實腫瘤組織熱損傷后免疫性可能增強，刺激巨噬細胞活性和干擾素的合成，增強NK細胞的細胞毒作用。射頻消融已在全世界廣泛應用，積累了大量的經驗，被認為是首選的消融術[1]。射頻消融治療肝癌的最大優勢是微創高效，安全性高。基于充分的臨床證據，歐洲肝病學會(BCLC)、美國肝病學會(AASLD)[2]、亞太肝病學會(APASL)已經將手術切除、肝臟移植和射頻消融治療同列為直徑≤3cm肝癌的根治性治療方法。但射頻消融治療后局部復發率高、治療大肝癌并發癥嚴重等問題應引起重視。

2.3 微波消融

其原理是利用微波天線將高頻電磁場引入肝癌瘤體內，使瘤體內分子、離子間互相運動摩擦、碰撞產生的熱能殺死腫瘤組織。其治療特點是不但能殺死腫瘤細胞，且對正常肝組織的損傷相對較輕；消融范圍易于控制，能促進病變周圍組織的微循環，提高機體耐受力和免疫力，治療效果比較理想。其缺點為穿刺針相對較粗，損傷較大，且鐵桿可產熱，有拖尾現象，易造成腹壁燒傷；微波泄露對患者和術者均有害。同樣微波消融治療術后復發問題是需要解決的主要難題之一。

2.4 高強度聚焦超聲

是通過其加熱效應、機械效應和空化效應達到腫瘤滅活的目的；同時還有溫熱療法；其治療原發性肝癌可增強機體的抗癌免疫力，治療中晚期肝癌患者使機體處于相對穩定狀態[3]。因其具有良好的定向性、穿透性、可控性和無創性，在腫瘤局部消融治療中得到較快發展。其缺點是由于肋骨和胃腸等空腔臟器對高強度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制；由于肝臟受到呼吸的影響，治療時會產生“脫靶”現象，容易損傷到正常肝組織；對于體積較大腫瘤，治療時間相對較長；可造成皮膚燒傷。上述缺點限制了在臨床的應用。另外，其長期療效有待于進一步觀察。

2.5 激光消融

是利用激光的加熱效應滅活腫瘤，具有創傷小，壞死范圍穩定可靠的優點。但與其他消融治療相比，由于凝固范圍較小，當腫瘤較大時，消融時間太長，且費用昂貴，臨床現已較少應用。

2.6 冷凍消融

利用低溫效應來滅活腫瘤組織。由于該治療方法創傷性大，且并發癥較嚴重，臨床應用較少。

3 各種局部消融治療的臨床治療效果分析

在各種局部消融術中，射頻消融和微波消融治療研究的最多，在臨床上應用較為廣泛，治療效果得到大家的公認。對于早期肝癌，特別是直徑在3cm以內者，各種局部消融治療都可達到非常理想的治療效果，有的甚至可以完全滅活腫瘤組織，達到臨床治愈得目的。Peng等[4]分析了射頻消融與手術治療直徑≤2 cm肝癌的療效，顯示射頻消融的療效優于手術治療，特別是中央型肝癌。Rossi[5]等回顧性報道了射頻消融治療706例直徑≤3.5 cm肝癌的療效，首次治療后98.6%（696例）的病人獲得了完全消融，他們認為射頻消融是一種有效的、可反復治療的肝癌治療手段。因此，對于此部分患者，只要無治療禁忌，征得患者同意，可積極給予局部消融治療；對于直徑在3～5cm大小的肝癌，各種局部消融治療亦可取得良好治療效果，但化學消融效果略差于溫度消融，尤其是當腫瘤組織內有纖維間隔者；對于直徑在5cm以上的大肝癌或彌漫性肝癌，由于腫瘤形態不規則，病灶數目眾多，消融范圍有限等因素的影響，各種局部消融治療都不能達到治愈的目的，但對于部分患者可起到延緩生命，提高生活質量的作用。蒲春華等[6]對24例共33個瘤體行超聲引導下經皮穿刺微波凝固治療，24例腫塊直徑為5.4～14.0 cm，治療后腫塊出現不同程度地縮小，內部回聲增強；彩色多普勒顯示腫瘤內血流減少或消失。

基于上述情況，為提高臨床療效，減少復發，各種消融方法互相取長補短，恰當的聯合應用及聯合其他療法成為肝癌治療的一個新的選擇：其中射頻消融與化學消融聯合治療肝癌目前研究的較多，此方法安全、簡單，能提高療效，減少并發癥的發生，減少治療次數，降低復發率，成為研究的熱點之一；微波聯合免疫療法亦有報道，Zhou等[7]評估微波治療后腫瘤局部注射葡萄球菌腸毒素C的安全性和有效性，通過對260例患者分組研究，他們認為微波消融后早期局部注射超抗原是安全的，并可以使生存期延長；在聯合其他肝癌治療方法中，與經肝動脈灌注化療栓塞術(transcatheterarterial chemoembolization,TACE)聯合治療肝癌逐漸引起大家的重視。研究報道，高強度聚焦超聲聯合TACE治療晚期肝癌患者的療效明顯優于單純TACE[8]。莊興俊等[9]通過高強度聚焦超聲聯合肝動脈介入化療治療45例中、晚期肝癌的臨床研究發現，高強度聚焦超聲聯合TACE治療能提高中、晚期肝癌的療效，未增加不良反應。Peng等[10]回顧性分析了分別采用TACE-RFA和單純RFA治療肝癌各120例，得出如下結論：對于單個直徑＜5cm病灶的病人，TACE-RFA療效比單純RFA治療無明顯優勢；對于直徑＞5 cm或多個病灶的病人，TACE-RFA療效優于單純RFA治療。Yan等[11]的研究結果認為：與單純RFA相比，TACE-RFA治療后病人預后良好，能獲得更高的生存率。國內有研究認為TACE-RFA對肝癌治療后復發者效果更好。以上所有治療方法多能提高腫瘤的局部治療效果，減少腫瘤的復發，延長了患者的生存期，但不能完全解決數術后的復發問題。

4 局部消融治療后的療效評價

評價消融治療后療效的方法有很多，其中DSA對肝癌RFA后的影像評價有特殊優勢，其可觀察肝內血管的分布和形態，顯示腫瘤血管團、動靜脈瘺及動脈變形、移位以及與血管的解剖變化[12]，它是腫瘤介入治療后影像評價的“金標準 ”。但DSA為有創檢查，一般不做為常規檢查來評價療效。暢智慧等[13]通過研究認為，PET與PET/CT對肝臟惡性腫瘤射頻消融術后殘余瘤診斷準確率優于CT，對于肝轉移癌優勢更顯著。李敬東等[14]比較超聲造影技術(contrast enhanced ultrasonography,CEUS)和DSA評價肝癌介入治療后的療效，認為CEUS與 DSA檢查結果一致，但明顯高于常規彩超檢查，尤其適應于不適合MRI或增強CT檢查的患者。因此對于消融后療效的評價應根據病人實際情況運用合理的檢查方法，不能一概而論。

5 局部消融治療術后復發原因分析及相應解決辦法

局部消融治療具有微創、高效的特點，其臨床治療效果早已得到認可，但術后腫瘤的復發率仍然較高，這是影響遠期治療療效的瓶頸，值得深入探討。復發的原因可能與以下因素有關：很多肝癌患者同時有肝硬化病史，使腫瘤與較大肝硬化結節分辨困難；位于重要臟器附近的腫瘤，由于消融范圍過小，造成部分腫瘤組織未滅活；對于血供豐富或靠近大血管的腫瘤，進行熱消融時被血流帶走部分熱量而難以完全消融。

針對局部消融治療后的復發問題，筆者認為注意以下幾個方面可能會有幫助：一是要求消融工具的進一步完善。在臨床工作中，要求消融工具便于操作，消融范圍精確、可控，對小病灶盡可能一次消融成功，減少消融次數，減少并發癥，最大程度的降低對患者及術者的危害，隨著科學技術的進步這個問題會逐步得到解決。二是術前盡可能的完善相關的輔助檢查。詳細了解病灶的部位、數目及形態，盡可能明確病變的邊界及與周圍重要結構的關系，對病變做出綜合評價，有的放矢，制定合理治療方案。三是提高醫者的業務素質。通過臨床大夫之間的交流及培訓，提高他們的理論水平及操作技能，讓醫者安心，患者放心。四是合理應用各種消融方法，注意各種消融方法之間的聯合及和其他治療方法的聯合，發揮各自的治療優勢，最大程度的減少并發癥及降低復發率。

6 展望

在臨床工作中，我們應該充分了解各種消融治療的優缺點，為患者合理選擇適當的消融治療方法，必要時聯合其他的治療方法，進一步提高療效，減少復發，延長患者的生命。盡管局部消融治療還存在許多問題，相信隨著消融技術的不斷進步，在臨床上應用的日益規范，局部消融治療一定會在肝癌治療中發揮越來越重要的作用。

[1] Kim YS, Rhim H, Lim HK, et al. Intraoperative radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma:long-term results in a large series[J]. Ann Surg Oncol,2008,15(7):1862-1870.

[2] Bruix J,Sherman M. AASLD Practice Guideline: Management of hepatocellular caicinoma: an update(2010) [J]. J Hepatol,2010,53(3):1020-1022.

[3] 黃梅,王光霞.高強度聚焦超聲治療對原發性肝癌患者免疫功能的影響[J].重慶醫學,2010,39(23):3283-3285.

[4] Peng ZW, Lin XJ,Zhang YJ,et al. Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller: a retrospective comparative study[J]. Radiology, 2012, 262(3): 1022-1033.

[5] Rossi S, Ravetta V, Rosa L, et, al. Repeated radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis with small hepatocellular carcinomas: A long-term cohort study[J]. Hepatology, 2011, 53(1): 136-147.

[6] 蒲春華,黃柱華,尹正銀.超聲引導微波凝固治療大肝癌的臨床應用[J].中華全科醫學,2011,9(4):635-636.

[7] Zhou P, Liang P, Dong BW, et al. Long-term results of a phase Ⅱ clinical trial of superantigen therapy with staphylococcal enterotoxin C after microwave ablation in hepatocellular carcinoma[J]. Int J Hyperthemia,2011,27(2):132-139.

[8] Cao H, Xu Z, Long H, et al. Transcatheter arterial chemoembolization in combination with highintensity focused ultrasound for unresectable hepatocellular carcinoma:a systematic review and meta-analysis of the Chinese literature[J]. Ultrasound Med Biol, 2011,37(7): 1009-1016.

[9] 莊興俊,歐娟娟,高云姝,等. 高強度聚焦超聲聯合肝動脈介入化療治療45例中、晚期肝癌的臨床研究[J].重慶醫學,2010,39(1):46-47.

[10] Peng ZW, Chen MS, Liang HH, et, al. A case-control study comparing percutaneous radiofrequency ablation alone or combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Surg Oncol,2010,36(3):257-263.

[11] Yan S, Xu D, Sun B. Combination of radiofrequency ablation with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis[j/QL]. Dig Dis Sci, 2012-05-15[2012-06-27]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22585384.

[12] Kim S, Mannelli L, hajdu CH, et, al. Hepatocellular carcinoma: assessment of response to transarterial chemoembolization with image subtraction [J].J Magn Reson Imagine, 2010, 31:348-355.

[13] 暢智慧,劉兆玉,鄭加賀,等.18F-FDG PET CT及PET/CT對肝臟惡性腫瘤射頻消融術后殘余瘤診斷的Meta分析[J].中國臨床醫學影像雜志,2010,21:774-777.

[14] 李敬東,劉建,趙學友,等.實時超聲造影在肝癌微創治療術中的臨床應用[J].現代中西醫結合雜志, 2010, 19(9):1044-1046.