利用超聲引導行經皮腎結石手術的療效分析

田友山 房玉河

1.高唐縣人民醫院特檢科，山東聊城 252800；2.高唐縣人民醫院泌尿外科，山東聊城 252800

腎結石是臨床上比較常見的泌尿系統疾病，雖然是一種預后較好的良性病癥，但是對患者的身體狀況會造成很不好的影響，例如阻塞尿道使患者尿液排出有困難，造成患者腎積水，如果是很嚴重的情況還會患上尿毒癥[1]。隨著科學技術的發展和醫療衛生條件的提高，我國在這方面病癥的治療中也積極的引進先進技術，給腎結石患者帶來了福音。近年來我院泌尿外科采用了超聲引導方法，在患者的體內建立適合經皮腎鏡的工作通道，對腎結石患者行經皮腎鏡取石術，據數年來臨床觀察的數據顯示，該法的治療效果比較滿意，現在進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2012年3月到我院進行腎結石治療的患者共250例，其中男士158例，女士92例。年齡分布在16～75歲。結石位于左腎的患者131例，右腎112例，雙側腎7例。在250例患者中并發了不同程度腎積液的患者有214例; 其他患有糖尿病、原發性高血壓等病癥的患者有 36 例。在術前根據患者的情況，250例患者都進行了靜脈尿路造影( IVU)、B超，有的患者還進行了CT檢查進行確診。這250例腎結石患者的年齡、性別均沒有統計學上的顯著差異。

1.2 相關的儀器與設備

經皮腎鏡、超聲診斷儀、輸尿管鏡 、聯合超聲碎石系統、鈥激光碎石機、膀胱鏡、電視設備、CT、彩色超聲、18 G 腎穿刺套管針，筋膜擴張器，加硬的超滑金屬導絲

1.3 手術與方法

首先對治療的患者進行全身麻醉，待麻醉劑發揮效用以后，先取截石的具體位置，將側輸尿管采用逆行方法插入 6 F 輸尿管導管直到到達腎盂并留置在患者體內，然后改變患者的臥姿，進行俯臥，并在患者的腹下部放一個較為柔軟的枕頭，使患者的腰部略微成弧形并保持。患者中有的腎部沒有出現積水或者積水的癥狀不是很明晰的情況，這樣在穿刺的過程中會出現不便，所以醫生需要將生理鹽水注入患者的腎內形成人工的腎積水。然后將超聲探頭進行消毒處理，從第12 肋緣下以及從腋后線到肩胛的下角線區間的體區進行掃查，搞清楚患者發病的腎區的具體位置、大小、和結石塊的大小等重要的信息，選擇好接下來要進行穿刺的通道并對通道的組織進行排查以保證良好的穿刺環境，最后準確定位目標腎盂以及穿刺的方向、詳細的位置和角度、深度。做好術前的一切準備之后，將18G 穿刺針在超聲診斷儀的引導下按照既定的穿刺位置進入目標腎盂。如果針孔有積液流出就表明穿刺已經成功了，同時在針孔放入安全導絲，并以穿刺點為中心將患者的皮膚切開 6～10 mm的口，并利用筋膜擴張管自 6F 至 16F 依次進行擴張，建立起一個合適的工作通道，接著將事先消過毒的腎鏡置入通道內，查找患者患腎的結石，行經皮腎鏡取石術。

2 結果

250例患者中有243例患者都能夠順利進行穿刺并建立了通道，成功進行了第一期碎石手術；其中有7例患者在建立通道的過程中因為穿刺出血，干擾了腎鏡視野的清晰度，所以對其進行了第二期的碎石手術。250例患者穿刺的時間均控制在10～25min內，手術持續的時間都在50～135min內。術后一周，逐一對患者進行B超復查，在所有觀察的250例患者中，有36例患者在手術中沒有完成結實清除，全組患者的結實清除率達到了85.6%（214/250）,并且在214例完成結實清除手術的患者中，均沒有出現諸如胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂等并發癥，預后較為良好。

3 討論

近些年來，泌尿結石的發病人群越來越多，其中最為常見的就是腎結石。在發達國家，開放手術治療泌尿結石正逐漸被體外震波碎石術和PCNL等方法所取代。在臨床中PCNL因其具有良好的療效、較小的創傷、較廣的適應癥而在泌尿外科中收到醫患人員的喜愛[2]。而在，在行經皮腎鏡取石術治療腎結石需要特別注意的是皮腎通道直接關乎治療的成效[3]。

一般來說，在臨床中，對皮腎通道的建立可以選擇X線和超聲進行引導，其中，X線所具有的定位精準、顯現圖像清晰、，可以清楚觀看病變部位的相關情況等優點而獲得一定的臨床應用。但是X線無法提供腎集合系統和結石的立體空間信息，無法確保穿刺角度的準確性。特別需要指出的是X線無法顯示腎實質的厚度和穿刺通道的組織結構，從而可能導致術中或者術后出現穿刺并發癥的風險[4]。

與X線相比，超聲引導穿刺的優勢主要在以下幾個方面：①實現多角度連續掃查，提供腎集合系統和結石的立體空間信息。②動態監測進針方向和所達及部位，確保穿刺角度的準確性。③顯示腎實質的厚度和穿刺通道的組織結構，確保術中或者術后不會出現穿刺并發癥的風險。④引導穿刺支架固定，確保穿刺線路正常穩步前進。⑤對于醫生和患者而言，超聲引導穿刺不會產生放射性傷害，因此有利于多次重復進行。但是，超聲引導穿刺的主要缺陷在于在穿刺中容易由于塑料擴張器的顯現困難而傷及深部組織[5]。另者，超聲穿刺在肥胖患者身上的圖像顯示模糊。此外，超聲穿刺受到腎盂氣體的干擾而難以及時有效判斷出結石的殘留情況[6]。在本組研究對象中，250例患者中只有36例患者在手術中沒有完成結實清除，全組患者的結實清除率達到了85.6%。并且在214例完成結實清除手術的患者中，均沒有出現諸如胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂等并發癥，預后較為良好。

通過本組患者超聲引導建立經皮腎鏡工作通道的臨床治療，筆者認為在穿刺的時候首先要確定擴張器尖端所能達及的深度，在操作的時候要采取輕柔的手法來選擇12 肋緣下、腋后線至肩胛下角線之間區域作為穿刺點的選擇。此外，為了確保肥胖患者的圖像顯示清晰，可以調節超聲增益。在治療中，外科醫生和超聲醫生需要密切配合可以準確確定穿刺點。

綜上可知，超聲引導建立經皮腎鏡工作通道具因其簡單安全、創傷小、成功率高等而值得在臨床中推廣，這不僅有利于患者病情的好轉，而且可以提高醫院的聲譽，進而使醫院獲得良好的社會效益和經濟效益。

[1] Hofmann R, Olben P, Weber J, et al. Clinical experience with anew ultrasonic and lithoclast combination for percutaneouslitholapaxy. BJU Int, 2012, 90(1): 16-19.

[2] 蘇芬蓮，覃斌，陶宗欣，陸常春. 超聲引導建立經皮腎鏡工作通道治療腎結石的臨床體會[J].微創醫學,2012,7(02):133-135.

[3] 孫富國，張愛群，王昭英.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床療效及安全性探討[J].白求恩軍醫學院學報，2010，8(2):110-111.

[4] 雷國林，王林，蔣吉榮. 經皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結石的臨床療效對比研究[J]. 河北醫學,2013,19(6):841-843.

[5] Yang RM, Morgan T, Bellman GC. Radiation protection duringpercutaneous nephrolithotomy: a new urologic surgery radiationshield. J Endourol, 2012, 16(10): 727-731.

[6] 林紅云，李曉玲，張學紅.復雜性腎結石超聲引導經皮腎鏡碎石取石術的護理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2010,2(06): 155-157.