醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的定性及鑒定模式的思考

徐長苗，繆娬君，李 慿，黃光照，劉 麗，戴佳麗，張勤建，黃錢軍

（1.浙江杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心司法鑒定所，浙江 杭州310003；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030）

《侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日正式實(shí)行，其中第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”制定出臺后，原本有使緊張的醫(yī)患關(guān)系得以緩解之意。但萬沒想到的是，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施兩年后的今天，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的醫(yī)療損害鑒定模式還依然堅(jiān)挺如初、巋然不動(dòng)，醫(yī)鬧現(xiàn)象在我國仍愈演愈烈。究其醫(yī)患關(guān)系緊張無法緩解的主要原因，還是因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)（即醫(yī)療損害）案例責(zé)任的鑒定仍然由醫(yī)學(xué)會(huì)作為鑒定主體，而參加醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的法醫(yī)專家只是極少數(shù)，法醫(yī)參加醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定僅僅是流于一種形式與點(diǎn)綴，故鑒定中的行業(yè)保護(hù)現(xiàn)狀仍無法得到根本改變，使相對處于弱勢地位的患方的基本權(quán)益無法得到有效保障，有時(shí)只能通過“醫(yī)鬧”等極端方式試圖解決醫(yī)患糾紛問題。

1 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的定性問題

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，其本質(zhì)應(yīng)明確定性屬司法鑒定范疇。司法鑒定的結(jié)果是訴訟證據(jù)之一，而該證據(jù)又需經(jīng)法院質(zhì)證后方可作為定案依據(jù)，凡未經(jīng)法院質(zhì)證的鑒定結(jié)果均不能作為法庭的定案依據(jù)。鑒于上述理由，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故（醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害）鑒定的實(shí)質(zhì)仍應(yīng)屬于衛(wèi)生部門的行政鑒定范疇，其鑒定結(jié)果從法理上講不能直接作為適格證據(jù)使用。筆者認(rèn)為，唯有將醫(yī)療侵權(quán)案例的鑒定予以統(tǒng)一、明確的定性，方能徹底改變當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定存在的行業(yè)自我保護(hù)傾向，改變其缺乏公正性及社會(huì)公信力等局面。

按照全國人大常委會(huì)《司法鑒定管理問題的決定》規(guī)定，鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)必須在省級司法行政部門登記后，才有資質(zhì)從事司法鑒定；按照最高人民法院的通知，“醫(yī)療損害鑒定”應(yīng)該屬于司法鑒定。故凡在醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療損害鑒定的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)，同樣必須取得從事司法鑒定的資質(zhì)。而目前醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定模式，僅是根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》而設(shè)立的，也沒有得到司法行政主管部門的登記注冊，按照《司法鑒定管理問題的決定》規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定應(yīng)該由醫(yī)學(xué)會(huì)以外的已經(jīng)登記注冊的具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。在醫(yī)療損害民事訴訟中，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定結(jié)果是訴訟中的一項(xiàng)重要證據(jù)，依據(jù)新修改的《民事訴訟法》、最高人民法院民事訴訟“證據(jù)規(guī)則”等相關(guān)規(guī)定，凡未經(jīng)法庭質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案依據(jù)。因此，在啟動(dòng)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定時(shí)，人民法院都應(yīng)組織醫(yī)患雙方對提供的鑒定材料進(jìn)行開庭前的聽證及對鑒定結(jié)論在庭審中的質(zhì)證后，方具有證據(jù)的證明效力。

司法鑒定是指在訴訟過程中對案件中專門性問題的鑒定，即由司法機(jī)關(guān)指派或當(dāng)事人委托，聘請具有專門知識的人對專門性問題作出判斷的一種活動(dòng)[1]。司法鑒定既不是行政行為，也不是司法行為，它的基本屬性是科學(xué)性與法律性的統(tǒng)一，其法律性、中立性和客觀性是它的本質(zhì)屬性。根據(jù)我國訴訟法的相關(guān)規(guī)定，司法鑒定結(jié)論是一種獨(dú)立形式的對案件審理起著重要作用的法定證據(jù)之一[2]。而行政鑒定是行政主體在依法行使行政管理權(quán)時(shí)，對于遇到的專門性問題委托所屬的相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的行為。其鑒定活動(dòng)是一種組織行為，而非個(gè)人行為。由于行政鑒定是在不平等的主體之間進(jìn)行的一種鑒定活動(dòng)，在鑒定委托方面又具有濃厚的行政指令性色彩，使行政相對人不具有選擇鑒定機(jī)構(gòu)的可能，從而失去其公正性與公信力。目前，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定就存在上述不公正問題。

2 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的主體問題

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的主體問題。在司法實(shí)踐中往往出現(xiàn)“醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定”還是“法醫(yī)學(xué)司法鑒定”的意見分歧[3]。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定應(yīng)該由司法行政部門登記名冊中有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并將聘請有“專門知識的人參與鑒定”作為法律的限制性條件予以規(guī)定。筆者認(rèn)為，上述專家觀點(diǎn)是較為合理的。

到底應(yīng)由誰來作為醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的主體目前仍有較大分歧。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，認(rèn)定醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故（或醫(yī)療損害），應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)作出，法醫(yī)因缺乏專門的臨床醫(yī)學(xué)知識，只能就外傷的原因和程度等發(fā)表意見；同時(shí)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度在醫(yī)療糾紛處理過程中已形成了一套相對完整的鑒定組織與體系，如果廢止《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，多年形成的組織必然解散，十幾年積累的“經(jīng)驗(yàn)”也將付之東流。而司法界則認(rèn)為，目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序不公正，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的保護(hù)主義色彩太濃，加之醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定純屬行政鑒定，缺乏社會(huì)公信力，醫(yī)學(xué)會(huì)又因直接受衛(wèi)生行政部門的干預(yù)，無法保證其鑒定的公正性，“老子給兒子鑒定”的狀況仍未得到改變。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中涉及的有關(guān)專門性問題如尸檢、傷殘等級評定等，又都屬于法醫(yī)類鑒定內(nèi)容。

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定由具有司法鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)作為主體進(jìn)行鑒定的優(yōu)點(diǎn)有：司法鑒定機(jī)構(gòu)是相對獨(dú)立的社會(huì)中立機(jī)構(gòu)，不受衛(wèi)生行政部門管轄，出具的鑒定意見書實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制，鑒定專家可以到法庭接受質(zhì)詢；此外，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的模式在鑒定啟動(dòng)的程序、鑒定性質(zhì)以及鑒定意見的補(bǔ)充方式等也與醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定不同。醫(yī)療事故鑒定目的，僅是衛(wèi)生行政部門決定是否追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員行政責(zé)任的判斷依據(jù)。按 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，只有醫(yī)院給患者造成醫(yī)療損害的過錯(cuò)達(dá)到一定程度時(shí)才被認(rèn)為是醫(yī)療事故。但是，從民法的角度講，只要醫(yī)療行為對患者的傷害存在過錯(cuò)，就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并不要求是否已經(jīng)達(dá)到醫(yī)療事故的程度。這是因?yàn)椋姓?zé)任與民事責(zé)任的追究理念和責(zé)任構(gòu)成要件是截然不同的。醫(yī)方雖然給患者造成的傷害沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，雖不追究有關(guān)人員的行政責(zé)任，但符合民事責(zé)任構(gòu)成要件的醫(yī)院仍應(yīng)向患方承擔(dān)賠償責(zé)任。故“判斷醫(yī)療損害賠償責(zé)任，不按是否屬于醫(yī)療事故而定，而是根據(jù)醫(yī)院是否存在過錯(cuò)來判定”。所以，依據(jù)上述理由分析，應(yīng)將醫(yī)療損害責(zé)任鑒定明確定性為司法鑒定方具有合理性。筆者認(rèn)為，屬于司法鑒定的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，將有利于對醫(yī)療損害賠償案件中的過錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定，同樣符合訴訟規(guī)律并能夠?yàn)榕邪阜ü偬峁┮罁?jù)，也能夠較好平息醫(yī)患雙方不平衡的心態(tài)，最終有利于醫(yī)療損害賠償案件的公平、公正處理。

綜上所述，筆者認(rèn)為以上兩種觀點(diǎn)都還缺乏用唯物主義辯證方法思考問題和解決問題的態(tài)度。俗話說，“不破不立”，“二元化”的鑒定模式不破，新的鑒定模式就不會(huì)到來。醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》設(shè)置的醫(yī)療損害鑒定模式，從法理上及司法實(shí)踐中已被證明是欠科學(xué)、欠合理、欠公正的，但為什么醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)在還抱著這種不合理的鑒定模式呢不放？分析其原因：一是行業(yè)內(nèi)的自我保護(hù)主義作怪；二是利益驅(qū)動(dòng)。法醫(yī)參與醫(yī)療損害司法鑒定（尤其是尸體檢驗(yàn)和法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗(yàn)），最大的好處是能及時(shí)驗(yàn)證臨床診療的正確性，并促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展。故兩者應(yīng)存在密不可分的唇齒關(guān)系。

3 對醫(yī)療損害責(zé)任鑒定模式的思考

2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行后，最高人民法院于2003年1月6日下發(fā)了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，該通知第二條明確規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”由此，司法實(shí)踐中“二元化”的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定模式正式形成。多年的實(shí)踐證明，“二元化”的醫(yī)療損害鑒定模式，并沒有給緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾帶來明顯的效果。

醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與法醫(yī)學(xué)司法鑒定存在如下區(qū)別：（1）鑒定主體不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)從醫(yī)學(xué)專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專家組成的專家鑒定組成員進(jìn)行，具有臨時(shí)性、松散性的特點(diǎn)。該鑒定實(shí)行的是專家組集體負(fù)責(zé)制，以少數(shù)服從多數(shù)的合議制原則出具醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，鑒定人不在鑒定文書上簽字，也不出庭接受法庭質(zhì)證；而醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)司法鑒定對鑒定主體有明確的要求，必須由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定人來完成。（2）鑒定的側(cè)重點(diǎn)不同，即司法鑒定通常要解決醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等。

筆者思考：今后的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定以實(shí)行司法鑒定特別許可準(zhǔn)入制為好，因?yàn)獒t(yī)療損害責(zé)任鑒定是一門專業(yè)性很強(qiáng)，需要綜合運(yùn)用法學(xué)、法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、賠償醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的綜合知識方能完成[4]。故對從事醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的機(jī)構(gòu)實(shí)行特別許可準(zhǔn)入制度，對保持鑒定機(jī)構(gòu)的中立性、提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性和社會(huì)公信力，防止行業(yè)內(nèi)自我保護(hù)傾向等都顯得十分重要和必要。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定無論是由醫(yī)學(xué)會(huì)還是中立的司法鑒定機(jī)構(gòu)作為主體組織實(shí)施，他們在鑒定程序啟動(dòng)后，各自均需要聘請相關(guān)方面的鑒定專家共同參與方能完成鑒定工作。故筆者建議，在司法行政部門統(tǒng)一管理、監(jiān)督下，把原醫(yī)學(xué)會(huì)一部分醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斓呐R床專家與醫(yī)學(xué)會(huì)完全分離，同司法鑒定機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的法醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行資源整合，共同建立一支中立的、具有權(quán)威性的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定專家隊(duì)伍，共同參與醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定，以提高鑒定質(zhì)量，此不乏為上策。為確保醫(yī)療損害責(zé)任鑒定程序和實(shí)體的公正性、科學(xué)性，醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定特別許可準(zhǔn)入制具體應(yīng)包含以下方面內(nèi)容：一是準(zhǔn)入的鑒定機(jī)構(gòu)必須經(jīng)司法行政部門登記注冊取得合法資質(zhì)；二是鑒定活動(dòng)必須受司法行政部門管理和監(jiān)督；三是鑒定專家必須依法出庭質(zhì)證。

《侵權(quán)責(zé)任法》以及最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》等的頒布施行，為解決“二元化”鑒定模式存在的問題奠定了較為充足的法律基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，今后的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，若能按照上述模式建立一支公正、中立的“一元化”鑒定人隊(duì)伍，醫(yī)患雙方的矛盾及多頭鑒定、重復(fù)鑒定等問題才有可能得到真正的緩解。

[1]何家弘.司法鑒定導(dǎo)論[M].北京：法律出版社，2000：68.

[2]艾爾肯.醫(yī)療損害賠償研究[M].北京：中國法制出版社，2005：152.

[3]郭華.《刑事訴訟法》有關(guān)鑒定問題的修改與評價(jià)[J].中國司法鑒定，2012，（2）：12-16.

[4]黃闖.醫(yī)療糾紛鑒定體制思考[J].中國司法鑒定，2012，（2）：90-92.