周圍型肺癌穿刺活檢的應用價值與要點研究

陳秀嬋，楊宇勤（貴州航天醫院，貴州 遵義 563003）

由于周圍型肺癌的影像特征不明顯，容易導致誤診的發生，而對周圍型肺癌確診的關鍵在于行術者的影像水平、標本采取方式、病理醫師水平等，其診斷結果往往會影響到患者能否取得理想的治療方案[1]。目前臨床采取病理方法有CT引導肺穿刺、周圍型肺癌脫落細胞學等，但是通過分析比較，CT引導肺穿刺能快速準確地確診，而其他方式對部分特殊病例仍不能明確診斷，所以CT引導肺穿刺術是治療周圍型肺癌理想之選[2]。對我院采用CT引導肺穿刺活檢術已確診周圍型肺癌患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取我院2007年～2012年間收治的周圍型肺癌患者680例進行臨床分析，男549例，女131例，臨床表現有：咳嗽、胸痛、痰中有血、聲音嘶啞，呼吸不暢、發熱、盜汗等，術前均行胸部CT、脫落細胞學等檢查結果疑似為周圍型肺癌，但無法提出確診依據。患者病灶大部分位于肺野中外帶，患者均無術前禁忌證。

1.2 穿刺活檢方法：穿刺前準備CT斷層掃描，3.5 MHz凸陣探頭及配套的穿刺架，自動活檢槍，16 G穿刺切割針。根據病灶位置選取合適的體位，穿刺前仔細觀察患者的影像資料了解患者病灶位置、腫塊大小，讓患者以合適的體位進行病灶CT薄層掃描，同時放置金屬體表標記物，掃描時要保持病灶與金屬標記物保持在同一水平，選擇病灶最佳取樣靶點，穿刺點需避開血管、骨骼、肺葉間等部位，選定穿刺點后，按穿刺術常規標準以2%利多卡因局部麻醉，按照標注的穿刺點先用穿刺針從胸壁至肺部以預定深度進針，在穿刺針穿過胸膜時，提醒患者屏氣，快速將穿刺針刺至病灶邊緣，立刻用CT掃描觀察針尖與病灶位置，如深度和角度與病灶位置偏移過大需將針尖位置進行必要的調整，隨即設置活檢槍彈射深度將其推出，后拔出穿刺針，于針槽內取出病灶樣本，用20%甲醛溶液將樣本組織固定送病理檢測，術后密切檢測患者各項指標。

2 結果

2.1 病理診斷結果：680例患者經穿刺活檢均診斷為腺癌500例，小細胞未分化癌20例，肺轉移瘤34例，腺鱗混合癌70例，鱗狀上皮細胞癌56例。病例確診后，有3例患者放棄治療，8例采用手術治療，669例患者采用化療治療。周圍型肺癌以腺癌的發生率最高，應該引起重視，本次臨床觀察對象中腺癌的發生率與相關文獻記載的腺癌的發生以周圍型最為多見這一結論相符。

2.2 分析患者行穿刺術后各種并發癥的發生率：680例患者行穿刺術后氣胸發生率為1.47%，表現為肺部積氣量少，無需做緊急處理，患者反應于術后3 d內消失，有咳嗽現象并痰中帶血的發生率為1.91%，活檢部位有疼痛感的發生率為2.35%，系正常反應，無其他并發癥產生，2～4 d后疼痛感自行消失，另有5例發生胸膜反應，采取針對性治療后，癥狀于1周內消失。

2.3 穿刺成功率：680例患者中有675例系一次穿刺成功，余下5例中有3例因腫塊直徑過大需行第二次穿刺，另外2例是因為第一次活檢樣本采取不夠，為了提高病理診斷的正確性需行第二次穿刺，2例患者在二次穿刺后未發生任何并發癥，穿刺準確率達到了100%。

3 討論

由上述資料可知，CT引導肺穿刺活檢術最常見的并發癥是氣胸，氣胸的發生率波動性很大，本案例中氣胸發生率為1.47%，這與相關文獻報道報道的氣胸發病率為10%～30%有一定的差異。本次臨床觀察中氣胸的產生原因是穿刺時針尖未達到理想位置，在調整針尖方向時，由于針尖位于胸膜時間過長劃傷胸膜引起的氣胸，因患者肺壓縮只有15%，無需做抽氣處理，兩周后復查顯示氣體自行吸收。大量的研究資料顯示，導致氣胸產生的危險因素是病變與胸膜的距離過大。有專家認為病變與距胸膜距離越遠，氣胸發生率越高，發生氣胸的患者需要在胸腔留置引流管的概率也隨之越高。據國外專家Chiles C的研究資料分析，當病灶直徑＜20 mm 時，穿刺時的氣胸發生率為58%，當病灶直徑≥20 mm時，穿刺時氣胸的發生率為30%，原因是直徑越大的病變組織與胸膜接觸的就越大，穿刺時不需通過肺組織，少了氣體的干擾，從而降低了氣胸的發生；當病變直徑較小那么與胸膜接觸的可能性小，穿刺針牽連到的肺部周圍組織多，從而導致氣胸發生率增高。如今臨床上針對這一現象提出了一些技術改進措施來降低氣胸的發生，如將穿刺的位點改為于下部的姿勢穿刺，或者是在穿刺針退出時將生理鹽水注入針管內等。出血也是CT引導肺穿刺活檢術常見的并發癥之一，導致出血的因素有：病變距胸膜的距離遠近和病變直徑的大小也會導致出血機率的不同，其次因為穿刺針較粗，穿刺針未達到合適位置，導致穿刺針在肺內反復調整方向，從而造成穿刺針在肺內留置時間過長，加上呼吸運動的影響針尖劃傷肺組織，造成肺出血。本次臨床觀察對象中無一例有大出血或出血性休克的發生。經CT引導肺穿刺活檢術的其他并發癥有心臟壓塞、腫瘤擴散等，但以上并發癥的發生幾率并不高。相關文獻中也有記載，心臟壓塞及腫瘤播散的發生率還不到0.07%，本次臨床研究對象無一例類似并發癥發生。若在操作過程中保證患者配合良好、避免患者咳嗽，可避免上述并發癥的產生。

由我院收治患者的臨床數據分析得出，單純的影像學資料不足以成為周圍型肺癌病理診斷的有效佐證，只有結合CT引導與肺穿刺活檢這兩種手法才不失為一種安全有效的診斷方法。此法適用于胸膜病變、肺膜病變，經支氣管鏡檢查出的肺周邊性疾病，尤其是周圍型肺癌。在一定程度上也減少了周圍型肺癌患者的死亡率。據國內相關醫學研究結果顯示在CT引導下行肺穿刺活檢技術對周圍型肺癌患者的病理診斷正確率高達92%～95%，我院的臨床實驗結果正與這一報道中的數據相符。然而，影響CT引導肺穿刺活檢技術的確診率的因素有很多，現將我院總結出的相關因素總結如下：①與病灶的特點有關，CT引導結合穿刺活檢這一方法若用于胸部或肺部病癥要較其他類活檢要困難。因為對病灶取樣時受內部氣體的干擾可能會使穿刺針劃破肺組織，造成病灶顯示不清，這是最大的障礙。若病灶太小，距胸膜位置遠，下肺部受呼吸影響大，給穿刺針造成定位困難，降低穿刺成功率，尤其對病灶直徑＜2 cm且離胸壁距離＞4 cm的活檢造成很大的困擾，降低活檢成功率。②活檢方式的因素，相比細針活檢而言，粗針活檢取樣更完整，不易破碎，減少患者的并發癥，有利于病理學做出正確的診斷，尤其對于已分化的鱗狀細胞癌和小細胞癌而言，可為細胞學確診率提供有力的判斷依據。另外，粗針活檢可提供完整的組織學檢驗標本，做組織學切片樣本的陽性率要較細針活檢獲取樣本高。相反，細針活檢獲取的標本相對粗針要小得多，且樣本多為碎塊，細胞組織破壞明顯，使病理學確診率降低，導致患者出現并發癥者要較粗針活檢多。③在穿刺時患者若不能屏氣，有咳嗽現象且呼吸不順等情況出現，同樣會影響到穿刺定位和標本的采取，是病理診斷的準確率下降。

為提高CT引導肺穿刺活檢的成功率，可以從以下幾個方面著手：①行術者對患者的臨床表現、行術禁忌和影像資料掌握透徹是根本，穿刺前及時與患者溝通，向患者介紹手術注意事項，方便更透徹的了解其真實情況與需求，務求術前準備工作萬無一失。②在客觀條件允許的情況下，讓患者以最舒適的體位進行穿刺，爭取穿刺一次性成功，避免二次穿刺給患者帶來不良反應。③要保證穿刺前麻醉效果到位，避免因麻醉不夠，患者配合不夠，需注意麻醉針的深度，否則會發生因針刺過深，傷及胸膜引發的氣胸。④若病灶直徑較大時，應盡量采取邊緣組織，這樣可以提高標本的陽性率，部分患者需行增強CT掃描的，穿刺部位應選擇強化明顯的部位，避免采取到壞死組織。⑤行穿刺術的醫生應盡量縮短穿刺的時間，如第一次穿刺針的角度和深度未達到理想位置，應將穿刺針退至胸膜外，立刻用CT掃描觀察針尖與病灶位置，調整好方向后再穿刺，防止出血對標本采取造成影響。

周圍型肺癌病理診斷包括腺癌、鱗狀細胞癌、大小細胞未分化癌等。取痰液行細胞學檢查雖然是目前篩查肺癌的重要手段，但陽性率不高，很難對病理確切地分型；再者該病病灶遠離大型氣管，而以往用于探查的纖維支氣管鏡過粗，要想達到周圍的小支氣管的病灶有一定的難度，對肺部周圍型病不能進行確切地診斷。所以我院對于行CT引導肺穿刺活檢術治療周圍型肺癌進行了相關探討。

綜上所述，周圍型肺癌是一種惡性腫瘤病癥。早期發現和有效治療可提高患者的存活率，因此肺癌的早期診斷至關重要，CT作為一種無創性檢查方法對周圍型肺癌早期診斷具有重要的意義。經CT引導的肺穿刺活檢術是一種安全準確的臨床診斷方法，可為周圍型肺癌的患者的病理診斷提供有效的佐證，其在周圍型肺癌診斷中發揮的作用是無需置疑的，單純的CT掃描或胸片影像資料對病理做出準確判斷的可能性不大，只有將CT檢查與穿刺活檢結合操作，才能對周圍型肺癌的確診提供有力的證據，該方法操作簡便，對患者的創傷小，規避了以往僅能通過手術獲取活體樣本進行細胞組織學檢查的繁瑣，降低了患者的治療成本，在對周圍型肺癌的臨床診斷上具有較高的安全性和可操作性。

[1] 莊 軍,鞏簫音.超聲引導下經皮肺穿刺活檢對肺周圍型腫塊的診斷價值[J].中國社區醫師,2012,14(28):211.

[2] 陳 瑤,劉亞雙,孫 敏.CT引導下經皮肺穿刺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(30):3376.