軍隊醫學院校學生實習中存在的問題與對策

薛以貴，靳 瑾，賈景磊

（1.西安陸軍學院軍醫訓練大隊，新疆 呼圖壁 831200；2.新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000）

臨床實習是醫學教育過程中最重要的環節，其目的是促進學生將所學的知識、技能與臨床相聯系，培養職業素養、創新精神和實踐能力，為畢業后成為一名合格的醫務工作者奠定基礎[1]。在實習階段，學生對臨床技能訓練及操作有著極大的熱情和濃厚的興趣，教學醫院對學生臨床操作技能的訓練也較為重視，但在具體實習過程中，還存在一些問題。現結合我校實際，就軍隊醫學院校學生實習中存在的問題與對策進行討論。

1 問題

1.1 軍人意識及醫德方面

一是軍人意識淡化。軍隊醫學院校學生在校期間，均有較規范化的生活、學習和管理環境，但進入醫院實習后，環境變化較大，管理模式由院校規范化管理轉變為自我管理，部分學生出現不同程度的“放松”現象。二是德育弱化。醫院實習大多注重業務學習，弱化了德育，加之部分學生受外界環境影響，出現不同程度的“懶散”現象。三是良好醫德尚未形成。醫學道德規范主要內容有：公正與平等地對待患者；誠實、慎言、守密；信任、尊重與愛護同行；熱愛醫學事業，不斷進取，鉆研與發展醫學科學技術；廉潔奉公與文明行醫等[2]。學生在實習期間，剛開始接觸患者，對如何正確處理醫患關系還處于感性認識階段，尚未具備較好的職業素養。

1.2 專業學習方面

一是重實踐輕理論。在從學校教育轉換到臨床實習后，由于角色、環境的轉換，大部分學生對醫學實踐較感興趣，容易輕視理論知識的歸納總結。二是重實用輕基礎。實習階段，學生每天接觸患者，他們大都渴望通過自己的專業知識來解決臨床中遇到的各類問題，部分學生往往重視解決患者的實際問題，忽視了基礎理論與臨床的聯系。三是重前沿輕“三基”。學生實習階段，對當前“高”、“精”、“尖”醫療技術較感興趣，對傳統的“三基”重視不夠。四是臨床上常注重對多發病、常見病的診療，對軍隊特有傷病診治較少，這樣容易造成學生畢業后實際工作能力不足現象發生。

1.3 帶教方面

主要體現為帶教教師遴選弱化，帶教方法過于簡單。一方面，由于各教學醫院有緊張的醫療工作，每天的工作量較大，部分醫院和帶教教師對實習生重視程度不夠，容易把實習生看成是替自己“干活”的助手，缺乏系統的帶教過程、方法和環節；另一方面，學生在臨床實習中較被動，等待帶教教師給自己講解，完成帶教教師安排的工作后，不能積極主動完成額外工作。

1.4 考核評估方面

一是重視程度不夠。各教學醫院在對實習生考核評估方面大都缺乏相應的規章制度，往往是通過一定時限的臨床帶教，轉換科室時，由帶教教師在其實習手冊上填寫評語即完成相應評價，缺乏系統客觀的考核評價體系。二是缺乏有效的考核評估方法。學生實習期間的考核評估，大都是由實習醫院科室主任或帶教教師主觀評價，其他客觀評價方法使用較少。三是未形成有效的激勵機制。在帶教教師遴選和效果評價方面，缺乏相應的激勵機制，造成學生實習教學缺乏實效性和系統性。

2 對策

2.1 加強軍人品質塑造，筑牢醫德防線

一是強化軍人意識。學生進入到實習階段，大都經歷過3年以上的部隊鍛煉，形成了較好的軍人氣質，能自覺遵守部隊的各類條令和規定。進入醫院實習后，環境變化較大，部分學生軍人意識有所淡化，所以在注重業務能力培養的同時，必須加強對學生軍人意識的培養，筑牢當代軍人核心價值觀，強化軍人“姓軍”意識，不斷加強對相關法律法規的學習。二是強化德育為先。隨著軍隊“三化”建設的不斷推進，高素質的人才隊伍已成為戰斗力的核心部分，軍隊醫學院校培養的是部隊的后備人才，必須把握“德才兼備，以德為先”的原則。三是塑造良好的醫德風尚。高尚的醫德是成為一名合格醫師的前提，是醫師的職業靈魂，臨床實習則是培養學生良好醫德的最佳時期[3]。作為軍隊醫學院校學生，擔負著部隊衛生勤務保障任務，必須不斷加強醫德教育，筑牢醫德防線，做到“打得贏、不變質”，才能更好地促進部隊戰斗力生成，并樹立我軍“威武之師、文明之師”的良好形象。

2.2 注重業務水平提高

2.2.1 打基礎 根據近年來國家執業醫師資格考試情況看，大部分考生在實踐技能部分通過率較高，而理論部分通過率偏低，這種情況表明學生在學習過程中，往往對實踐部分較重視，而容易輕視或淡化理論基礎部分的學習，造成知識體系缺乏系統性，容易停留在實踐知識的“積累”過程，即見過的病例會診治，對沒見過的、較復雜的病例缺乏研究，缺少通過對基礎知識的分析、思考推斷出疾病的病理發生發展和診治方案能力。所以，學生在加強實踐知識學習的同時，有必要進行“回歸基礎”的學習，即根據未來工作、學習的需要，再回到基礎醫學各學科來學習與臨床實習中所遇到的疾病密切相關的、基礎醫學各領域的前沿知識、基礎理論、基本實驗操作技能和科研知識[4]，并在此基礎上適時進行歸納總結。這樣，才能有效培養學生的創新能力、批判性思維能力和基礎科研能力，以適應未來信息化條件下部隊衛勤保障工作。

2.2.2 強實踐 實踐技能是醫學生在實習期間較感興趣的部分。通常情況下，技能訓練必須親自動手操作，通過看、聽、觸摸加深記憶。但帶教教師從醫療安全考慮，往往不愿讓學生動手，勢必導致學生看得多、動得少，實踐技能提高慢。所以，必須加強學生動手能力訓練，使其在最短的時間內掌握最多的診療技能，在確保醫療安全的前提下做到“放手，不放眼”。

2.2.3 掌“三基”學生在校學習期間，主要進行的是理論知識的學習，“三基”部分所占比例較大，但長期的理論知識學習往往容易出現疲勞。進入實習階段后，主要進行實踐，學生對接觸的實際病例較感興趣，此期間容易出現重具體實踐忽視“三基”部分復習的現象，部分學生僅注重“高”、“精”、“尖”的前沿知識，忽略了對“三基”部分的掌握，造成知識、技能缺乏“根基”，遇到沒見過的病情往往束手無策。所以，實習期間，在注重實踐的同時，要不斷加強“三基”部分的學習和訓練，以收到事半功倍的效果。

2.2.4 重結合 學生在醫院實習期間，接觸的患者以地方群眾為主，對部隊出現頻率偏高的軍事訓練傷、處突維穩傷、火器槍彈傷、高原病等傷情接觸相對較少。學生畢業后的工作往往以部隊特有的傷病情為主，若在實習期間對部隊的傷病員重視程度不夠，畢業后將難以適應相應崗位需求。所以，學生在實習期間必須加強臨床知識、技能與部隊病員傷情實際情況的有機結合，最大限度地實現和滿足信息化條件下衛勤保障工作的要求。

2.3 靈活帶教方法

2.3.1 注重PBL教學法 PBL教學是指在教師指導下，以發現問題、分析問題和解決問題為基礎的醫學教育新途徑。其基本特點是以教師為引導，以學生為中心。PBL教學單元通常由一位帶教教師和5～8學生組成，首先，由帶教教師給出一份病例，大家圍繞該病例進行討論，主要包括初步診斷和進一步檢查；同時學生根據臨床實習中遇到的一些臨床癥狀、體征及診治方法、操作等提出問題。然后，學生通過查閱資料、相互討論等各種途徑進行分析得出滿意答案。最后，帶教教師和實習生再進行集體討論，同時對該病例涉及的操作進行練習[5］。這種教學模式在我國部分醫學院校已得到推廣，并收到較好效果。軍隊醫學院校學生在實習期間通過對部隊特有的病員傷情應用PBL教學模式，勢必會在較短的時間內極大地提高學生的診療水平。

2.3.2 引用導師制 導師制最早起源于英國的牛津大學，是一種由教師對學生的學習、品德和生活等多方面進行針對性指導的教學模式[6]。長期以來，導師制在我國只用于研究生教育，在本科生教育中，一直沿用班主任或輔導員制。隨著高等醫學教育的快速發展和《執業醫師法》的出臺，確保醫學生的培養質量成為醫學院校的首要任務。近年來，國內部分醫學院校相繼在臨床醫學專業本科生教學中嘗試實行本科生導師制[7，8]，并使之成為提高教學質量的重要舉措之一。軍隊醫學院校教育隸屬國民教育體系，為適應醫學教育發展趨勢，提高實習教學質量，也應嘗試實行導師制。

2.3.3 強化循證醫學（EBA）意識 循證醫學是自20世紀90年代起在臨床醫學領域迅速發展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據的學科，其核心思想是任何醫療衛生方案、決策確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。充分體現了現代醫學的科學性、先進性和系統性要求[9]。循證醫學強調的是醫學行為的客觀依據，而目前部分專家學者多是在“醫學是一門經驗學科”的理論背景下成長起來的，二者之間似有背道之嫌。這就造成了少數帶教教師的循證醫學意識停留在表面，沒有落實到具體的醫療行為中。而循證醫學在發達國家已得到較廣泛的認可和普及，該模式是未來醫學的必然發展趨勢。因此，必須強化帶教教師和學生循證醫學意識，鼓勵用該方法解決具體的醫學問題，提高診療水平。

2.3.4 培養溝通交流能力 醫患溝通是發生在臨床工作中的一種特殊的人際溝通，是醫生與患者之間進行信息交流及相互作用的過程。有研究表明，大多數醫療糾紛都是由溝通不良造成。良好的溝通能力是實習生成為一名合格醫師不可缺少的條件，是建立良好醫患關系和提高醫學行為效率的基礎，有效的醫患溝通不僅可以促進患者對醫師工作的理解和信任，還可以緩解醫護工作壓力。臨床實習期是培養學生醫患溝通能力的重要時期。

2.3.5 建立獎懲機制 一是對帶教教師的激勵機制，嚴把帶教教師的準入關。帶教教師不僅是一位德才兼備的臨床醫師，給學生傳授專業知識和技能，還應是他們良好醫德的示范者，是學生學習的楷模。臨床帶教教師要具備較強的組織能力、良好的溝通能力、較強的心理承受力、良好的自我調節能力、較強的語言表達能力以及教學能力，要喜愛教育事業，樂于奉獻，甘愿承擔更多的壓力和責任，能在繁重的臨床工作中，承擔起“傳道、授業、解惑”的任務。因此，教學醫院需要制定獎勵制度，調動帶教教師的積極性，促進臨床教學質量的提高[10]。同時要加大對帶教教師的考核力度，采用醫院、學生、患者三位一體“背靠背”為帶教教師打分的考核辦法，準確評價帶教質量，對評教優秀者給予獎勵，在晉職、晉銜和職稱評審等方面給予加分。對不能勝任教學工作和責任心不強的帶教教師予以調整或相應減分。二是對學生的獎懲制度和激勵機制，對品學兼優的學生給予獎勵和宣傳，反之進行批評教育，嚴重者依法追究相應責任。同時鼓勵學生積極參與科研活動，提高論文撰寫質量，加強科研與臨床的聯系，為畢業后崗位任職打下良好基礎。

2.4 強化考核評估

對學生實習期間的各類考核成績、工作量、優秀率、出勤情況、科研情況、差錯率、醫療安全情況、滿意度測評（患者滿意度和科室人員滿意度）情況等進行量化評分，細化學生在實習期間的學習表現，以此激勵學生積極進取，勇攀高峰，提升職業素養，更好地完成衛勤醫療任務。

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