重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征的診療現狀

吳萬桂綜述，周仁榮，黃家淼審校

(本文編輯:張仲書)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在急腹癥診治中占有十分重要的地位，由于其具起病急、進展快、死亡率高等特點，使臨床醫治面臨著嚴峻的挑戰。腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是近年來被關注的熱點，它對SAP的進展與轉歸發揮著獨特的作用。現將近年關于SAP并發ACS的相關認知作一扼要簡述。

1 概述

ACS這個名詞最早由Kron在1984年提出。2007年3月在比利時安特衛普召開了第三屆國際ACS專題會議，基于當時醫學依據和專家觀點，會議對腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和ACS進行了重新定義，提出了IAH分級和ACS分類方案，并建立了精確的腹腔壓力(intra-abdominal pressure，IAP)標準化監測方法和具有循證醫學證據的臨床診治指南［1-2］，認為 IAP是指腹腔內潛在的壓力，正常值在0～5 mmHg；危重患者的IAP波動于5～7 mmHg；病理性IAP是一個包含IAP輕度升高(無顯著臨床并發癥)到伴有重要臟器嚴重損傷的持續性IAP升高的連續范疇。基于新近多項研究，該指南把出現持續或反復的IAP病理性升高≥12 mmHg定義為IAH的診斷指標；如IAP持續＞20 mmHg伴或不伴有腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)＜60 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭則定義為ACS。IAH一般分為：Ⅰ級，IAP 12～15 mmHg；Ⅱ級，IAP 16 ～20 mmHg；Ⅲ級，IAP 21～25 mmHg；Ⅳ級，IAP ＞25 mmHg。目前臨床一般用IAH測值來判定ACS的嚴重程度。

據文獻報道，在不同的創傷類型中發生ACS的幾率為5.5% ～35%。其中，在ICU中，ACS的發生率為5%，死亡率達38% ～71%；創傷后腹腔填塞患者中，ACS的發生率為15%，死亡率達62.5%；兒科非創傷性ACS的死亡率亦很高，經開腹減壓后死亡率仍達62.5%。

SAP并發ACS是胰腺炎發展至IAH階段出現的一種由于IAP非生理性急劇升高，影響了內臟血流及器官組織功能，引起一系列有害的病理生理改變的臨床綜合征。ACS使胰腺炎病情更加兇險復雜，組織缺氧加重，臟器功能損害加快，致使多臟器功能障礙難以逆轉，從而使急性胰腺炎死亡率明顯升高。如不予以認知并采取積極的對應措施，必將引起致死性的器官功能衰竭。

據Leppaniemi等［3］統計，SAP患者中 IAH 的發病率約為40%，出現ACS約10%，De Waete等［4］報道盡管采取了干預措施，死亡率仍高達50% ～70%。有學者［5-6］報道，SAP 中 ACS發生率為37.2% ～59.46%，其中ACS的死亡率為15.6% ～21.62%，治愈率為78.38% ～84.4%；而暴發性胰腺炎患者的ACS發生率可達53% ～72%，若未能得到及時恰當的治療，死亡率可高達60% ～75%［7］。

2 發病機制

腹腔是一個閉合的腔隙，任何原因引起的腹腔內容物的增加都可導致腹腔內壓力升高而致ACS。SAP早期，由于胰酶的激活，大量炎癥介質的釋放，嚴重的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)導致毛細血管通透性增加，引起胰、胰周、腹膜后組織水腫，大量壞死組織形成，腹腔內血性滲出液增多引起腹內壓升高。SAP中晚期，隨著病變的進展，低蛋白血癥進一步加重水腫，腹壁順應性下降，壞死組織合并感染，加上SAP時消化道功能不全、腸麻痹、腸腔積液等，使腹腔內壓力進一步加劇。SAP治療和搶救過程中 大量的液體復蘇、輸血等致毛細血管靜水壓升高等因素，也使得胰腺、胰周、腹腔臟器、腹壁、腹膜后組織嚴重水腫，腹腔廣泛滲液，使腹腔壓力升高。SAP合并大出血時，使用紗布填塞止血或手術后勉強關閉腹腔亦使腹內壓升高。近年來提倡早期非手術治療，均使ACS的發生率有所上升。在SAP的發生過程中ACS的出現或進展往往是多因素的綜合體現。

3 臨床表現及檢查方法

3.1 臨床表現 SAP并發ACS的臨床表現無特異性，主要有以下幾點：①有SAP的臨床表現；②急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，簡稱APACHEⅡ)在14分以上；③有嚴重的進行性腹脹、腹痛及彌漫性腹膜炎體征；④體溫升高＞38℃，呼吸加快；⑤腹內壓＞2.45 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，腸功能紊亂；⑥進行性少尿，部分患者出現精神異常，甚至昏迷等；⑦B超示腹腔內、腸腔內大量積液；⑧CT示后腹膜張力性浸潤，嚴重腹脹呈球腹征(腹前后徑/橫徑＞0.80，此點易忽視)；⑨部分患者出現下腔靜脈受壓、腎受壓或移位、腸壁增厚、腸腔擴張等影像學表現。

3.2 檢查方法 檢測IAP，分為直接法和間接法。前者是采用腹穿連接壓力傳感器或水柱直接測定，后者通過測定內臟壓力來間接反映腹腔內壓力，相對無創、安全和易行，且與直接測壓具有良好相關性，包括膀胱測壓、胃內測壓和下腔靜脈測壓法等，其中膀胱測壓法因簡便廉價而最為常用，是目前測IAP的金標準［8］。膀胱測壓法檢測時患者應仰臥位，腹肌松弛，排空膀胱內尿液后注入25 ml無菌生理鹽水，以腋中線為“0”點，在呼氣末測定，以mmHg為單位。值得注意的是當胰腺炎癥病變局限，腹膜后水腫、滲出嚴重，但游離腹腔壓力升高并不明顯，此時膀胱內壓測定正常亦不能排除ACS存在，應結合臨床和有關檢查明確診斷。

檢測胃黏膜PH值，有作者認為測定黏膜內pH值是反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標，ICP升高伴胃腸黏膜酸中毒提示應早期行腹部減壓術。

CT檢查對ACS有一定的診斷價值。SAP合并ACS的CT主要表現有：多間隙大量滲液合并不同程度器官血管受壓變形移位和(或)合并不同程度腸管郁張表現，“圓腹征”陽性，尤其在積極的臨床治療同時上述影像學征象的程度有加重趨勢，此時CT強烈提示SAP合并ACS［9］。但 CT檢查時測算腹腔前后徑與左右徑之比有其局限性，因部分患者結腸上區水腫，滲出嚴重，上腹張力較高，而下腹張力基本正常而易致誤導。

APP可用平均動脈壓減腹內壓表示。近來研究表明，APP對于提示終止復蘇治療和判斷患者預后的作用比平均動脈壓、IAP等常用指標要好，APP≥50 mmHg可以停止復蘇治療。有研究［10］證明，APP作為獨立指標對SAP患者預后的評價優于APACHEⅡ評分及IAP。

4 預防與治療

4.1 預防 ACS死亡率可高達75%，ACS手術減壓治療后的死亡率仍高達62.5%，黎介壽［11］報道ACS發生后3 h內及時治療的死亡率在10% ～30%，超過24 h后處理的患者死亡率＞66%。因此，必須采取措施預防ACS發生，在IAH階段及時采取干預措施。

4.1.1 積極治療原發病，避免誘發因素 掌握各種ACS的高危疾病及誘發因素，積極治療原發病，控制誘發因素，是阻斷形成IAH和ACS的基礎，如對頑固性腹脹者，要警惕深部真菌感染，必要時早期予經驗性抗真菌治療。早期試用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素，維持APP≥60 mmHg，可以避免內臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發性ACS。對于有腹水患者，應行腹腔穿刺放腹水，避免IAH的發生。對于胃輕癱、腸梗阻、結腸假性梗阻等胃內容物增加患者，應禁食，并通過有效的胃腸減壓，降低IAH，從而降低ACS發生。

4.1.2 積極限制液體復蘇，但又要保持良好的血運狀態 由于急性胰腺炎早期有大量的液體隔離在第三間隙引起血漿容量急劇降低，血液濃縮，低血壓。常將此種情況比喻為胰源性燒傷，應加強補液和擴容治療以維持足夠的血漿容量和組織的循環灌注，預防組織器官的低灌注損害。但過量輸液是ACS發生的獨立危險因素。對于發生ACS的高危人群，應采取限制性液體復蘇，控制液體總入量，尤其是控制晶體液，對于已輸入大量晶體液的患者，應密切監測IAP，防止ACS的發生。楊文君等［12］研究發現，快速大量的擴容容易導致液體潴留，患者發生ACS的概率明顯升高，而采用限制性液體復蘇，在保證血容量擴充達標的前提下，可以對輸液總量及輸液速度適當控制，減少液體快速大量復蘇所致的“再灌注”損傷，使機體能有一個相對調整適應期，從而降低液體潴留量及ACS的發生。有學者［13］證實在SAP早期使用羥乙基淀粉復蘇能降低IAH的風險。

4.1.3 動態監測IAP 監測IAP有助于預防及早期識別ACS，為及時治療提供依據，提高患者的生存率［14］。由于大量液體復蘇也可能造成ACS，因此在患者的輸液總量大于10 L晶體液或10個壓積紅細胞時，必須連續監測膀胱壓［15］。

4.1.4 早期血液凈化 有研究表明早期聯合應用連續性血液凈化用于治療SAP合并IAH者，有助于減輕腹腔滲出，利于恢復腸道功能，減低IAP，可早期預防ACS的發生。

4.1.5 中藥治療 現代研究［16］表明，早期應用復方大承氣湯灌腸在防治SAP患者IAH時可起重要作用。

4.1.6 臨時關腹 對于行腹部手術治療的患者，當具有IAH的多項危險因素時，可采用臨時關腹，待IAH的誘發因素解除后再最終縫合腹腔。

4.1.7 其他檢測 在SAP時應嚴密觀察和監測患者意識、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、血氣分析、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、每小時尿量、液體出入量、胃黏膜PH值、乳酸鹽、凝血功能、肌酐、尿素氮，同時行簡單易行的腹圍動態測量也是一個可行的預測ACS的方法。

4.2 治療 目前認為SAP并發ACS的治療原則是在治療SAP原發疾病基礎上，以簡捷、快速、有效的方法減輕或緩解IAH，以有效保護和恢復重要臟器功能。Voss報道在豬的動物模型中應用腹腔鏡微創減壓可緩解ACS。應明確ACS僅僅是一個特殊的繼發性病理過程，在治療中對原發病治療仍很關鍵，不可將ACS作為獨立的病癥進行單一治療。

4.2.1 SAP的基礎治療 ①禁食、胃腸減壓、鎮痛解痙。②擴容抗休克，維持內環境平衡。③抑酸和抑制胰腺分泌。④抗感染治療，包括抗真菌治療。⑤支持治療。⑥并發癥的治療，如保肝、改善腎功能、強心利尿、呼吸支持等。

4.2.2 降低腹內壓的治療

4.2.2.1 優化液體復蘇 ACS在某種程度上是因過度液體輸注而明顯加重，從而導致病情急劇惡化［3］。在SAP發病72 h內，限制性液體復蘇能夠改善嚴重容量不足的SAP患者的預后［17］。過量液體輸入為IAH/ACS的獨立評估因素和繼發性ACS的重要病因，對IAH患者應給予高滲晶體和膠體補液，以避免進展為繼發性ACS。在早期液體復蘇階段，方力爭等［18］認為一般在搶救休克時將心臟前負荷(液體入量)調整至正常上限，待循環穩定后可將其調為正常下限，并保證晶體液和膠體液的比例適當，更注重膠體補充，以調節滲透壓為目的，補充膠體液應占1/3～1/2，以白蛋白(20%人體白蛋白)、血漿為主，貧血者予以全血。同時予以中分子羥乙基淀粉等，既可擴容亦能防止液體滲漏。在液體復蘇初步達標后就要控制入水量，逐步實現負水平衡(出量＞入量)，并逐步將過多的液體排出體外。經觀測，負水平衡量控制在500 ml/d左右為宜，這樣既有利于間質水腫的消退，又不影響臟器灌注。

4.2.2.2 神經肌肉阻滯劑(NMB) 疼痛、腹壁緊張縫合和第三間隙積液等均可降低腹壁順應性和增高IAP，NMB可逆轉輕至中度IAH的負面作用，但對重度IAH或進展為ACS的患者則療效不佳。因此，建議對輕至中度IAH患者，除其他降IAH措施外可考慮短時試用NMB。

4.2.2.3 中藥治療 胃管內注入生大黃等中藥或保留灌腸，通里攻下，可促進腸道蠕動，排空胃腸道內容物，減少細菌過量繁殖，減少細菌及內毒素移位，同時促進腸腔內積液的吸收，降低IAP；芒硝外敷既經濟又好操作且療效顯著，它可促進腹腔滲液的吸收，炎癥的局限，減輕腹脹，緩解與控制ACS的發生［19］。

4.2.2.4 血液凈化治療 產生IAH的主要原因是全身炎癥反應造成毛細血管通透性增高，腹腔臟器和腹膜后組織水腫、腸麻痹、腹腔及腸腔內液體積聚，床邊血液凈化可以在保證容量充足的前提下通過超濾減輕組織間隙水腫，并清除炎癥遞質，減輕炎癥反應［20］，同時可降低毛細血管的滲透而降低IAP［21］，缺點是要肝素化及支付費用高。

4.2.2.5 腹腔置管引流或灌洗引流 早期通過腹腔引流將炎性遞質、多種酶、生物活性物質連同滲液一起排出體外，減輕胰腺及全身的炎癥反應，能迅速降低IAP，從而減少多器官衰竭的發生，SAP并發ACS早期置管引流灌洗可以明顯降低患者的死亡率［22］。在SAP并發ACS治療的早期，阻斷炎性介質引起全身反應的病理過程以及迅速降低IAP，減輕臟器功能損害尤為重要。對SAP合并ACS患者進行CT引導下后腹膜置管閉式引流，可以有效減輕SIRS，降低IAP，避免發展成難于控制的ACS和多臟器功能衰竭［23］。在ACS患者中皮下筋膜切開及超聲引導下腹腔引流是安全有效的，然而，需要更多的前瞻性研究來進一步評估它的臨床意義［24］。

4.2.2.6 經皮插管腹腔減壓治療 B超或CT引導下經皮插管減壓術被證實能有效降低IAP和糾正IAH/ACS導致的器官功能障礙，避免外科開腹減壓術，已成為治療游離性腹腔積液、積氣、膿腫或積血等導致的IAH或繼發性ACS微侵襲減壓療法的措施。因此，《指南》［1］建議對腹腔積液、膿腫或積血等表現為癥狀性IAH/ACS患者，可考慮實施經皮插管減壓術。

4.2.2.7 手術引流減壓 手術引流是效果最為確切的減壓方式［25］。張英豪等［26］認為早期蝶式引流是治療暴發性SAP并發IAH的有效方法。如果患者出現發熱、腹脹、嚴重腸梗阻及腸瘺，CT示胰周大面積感染壞死，或經置管引流減壓差者，還是應果斷開腹手術［27］。耿小平等［28］認為手術減壓效果雖明顯，然而早期手術不能有效清除胰周壞死組織，還易造成術后出血，腹腔感染，腸瘺等一系列問題加重患者創傷，因此只要肺、腎等主要器官功能可以維持，非手術減壓可以阻止IAP持續升高時，即可不急于手術減壓。

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