肩關節后方入路手術治療肩胛骨骨折24例療效觀察

陳昌勝，徐明勇，徐眾華，王東明

(本文編輯:黃攸生)

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)相對少見，占肩部骨折的3% ～5%，占全身骨折的0.5% ～1.0%［1］。近年來，由高能量暴力引起的肩胛骨骨折呈增多趨勢，對于移位明顯且不穩定的肩胛骨骨折，為減少肩關節畸形和活動受限等并發癥，提高患者生活質量，積極為患者實施手術治療，已逐漸得到患者和臨床醫師的認可。2009年1月-2011年12月，我院收治24例有明顯移位的不穩定性肩胛骨骨折，積極實施重建鋼板內固定手術治療，并進行了9～24個月的隨訪，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組24例，男16例，女8例，年齡22～57歲，平均32.7歲。受傷原因：車禍傷15例，砸傷4例，墜落傷5例。單純肩胛骨體部骨折11例，肩胛頸骨折合并肩上方懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)損傷8例，體部骨折累及盂窩5例。待全身情況穩定后，于1～3周內行肩胛骨骨折切開復位鋼板內固定術。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 全身麻醉，側俯臥位，采用Judet肩胛骨后方手術入路，切口起于肩峰內側，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣并轉向肩胛下角，切斷三角肌肩胛岡附著部，向外牽開三角肌后，暴露岡下肌及小圓肌，從兩肌間隙進入鈍性分離，暴露肩胛體、頸及關節盂后部。術中注意保護肩胛上神經、血管及三邊孔、四邊孔內容物(旋肩胛動脈、旋肱后動脈和腋神經)。充分顯露骨折后應盡可能解剖復位，復位鉗夾持或用克氏針臨時固定。對體部、頸部及肩胛岡骨折用預彎后的重建鋼板固定，選用肩胛骨的邊緣、肩胛頸及肩胛岡骨皮質作為固定部位。對合并鎖骨骨折、肩鎖關節脫位等SSSC損傷的患者，先前方切口進行鎖骨骨折及肩鎖關節脫位復位固定。

1.2.2 術后處理 術后切口內常規置管引流，24～48 h后拔除，使用二代頭孢抗生素靜滴24～72 h預防感染。患肢三角巾懸吊貼胸制動，并視術中骨折固定穩定程度，行早期功能鍛煉。骨折穩定者術后2～7 d開始患肢下垂，被動活動患肢作前后左右鐘擺式運動、劃圓圈活動，根據患肢疼痛耐受程度循序漸進。2周后切口拆線，可行被動肩關節至正常范圍功能鍛煉，一般3～4周后開始主動活動，進行爬墻舉臂運動的功能鍛煉，6周后完全解除外固定制動，8周后開始肌肉對抗訓練。術后1個月拍X線片，此后每3個月拍X線片復查，觀察骨折愈合情況直至骨折愈合。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均12個月，切口愈合良好，未發生切口感染，無一例內固定松動、斷裂，骨折完全愈合，平均愈合時間8～12周。按照Hardegger肩關節功能標準評定，優：肩關節活動正常，肩周無疼痛，外展肌肌力V級；良：肩關節活動略受限(外展功能喪失＜30°)，肩周有輕微疼痛感，外展肌肌力Ⅳ級；可：肩關節活動中度受限(外展功能喪失＜30°～40°)，日常及劇烈活動時肩周疼痛，外展肌肌力Ⅲ級；差：肩關節活動明顯受限(外展功能喪失＞40°)，肩周疼痛嚴重，出現骨性關節炎或關節強直。本組優13例，良8例，可2例，差1例，優良率達87.5%。常見的并發癥：①切口感染；②血管、神經損傷；③肩袖損傷；④異位骨化，創傷性關節炎；⑤肩峰撞擊癥。本組病例術后并發癥：創傷性肩關節炎3例，異位骨化1例。

3 討論

3.1 治療目的 肩胛骨骨折多數移位較輕，可采用非手術治療，容易獲得骨折愈合，有良好的功能，但對于骨折粉碎嚴重及骨折分離、移位較大，或并盂肱關節脫位的患者，保守治療容易發生骨折的畸形愈合，使肩關節失去正常的對合及穩定性，出現外展無力、活動受限、肩峰下疼痛等肩關節功能障礙［2］。不穩定性肩胛骨骨折手術治療能及時清除骨折斷端血腫，使移位或嵌入肌肉的骨折塊達到復位、固定，使肩胛骨前、后面平整，有利于早期功能鍛煉，減少肌肉粘連，避免或減輕肩區畸形、肩周疼痛及肩關節無力等后遺癥的發生［3］。

3.2 手術適應證［4-5］①肩胛體骨折：骨折移位明顯＞10 mm，或粉碎性骨折，影響肩關節活動；②肩胛頸骨折：移位＞10 mm或成角＞40°；③盂窩骨折：按盂窩骨折的分型如下：I型，手法整復后，肱骨頭仍呈半脫位或不穩定。骨折移位＞10 mm，骨折片包括盂窩前部至少1/4或后部至少1/3。Ⅱ型，關節面高低不平＞5 mm，盂下骨折塊向下移位，伴肩關節的向下半脫位。Ⅲ型，盂窩上部骨折片向外移位，盂窩關節面高低不平＞5 mm，或伴有SSSC撕裂。Ⅳ型，盂窩上部骨折片向外移位，盂窩關節面高低不平＞5 mm，或盂窩上下兩部骨折片嚴重分離。V型，盂窩下部骨折片向下移位伴肩關節向下半脫位、盂窩關節面高低不平＞5 mm、骨折片嚴重分離、或SSSC撕裂伴盂窩上部骨折片向外移位；④肩峰骨折：向下移位＞5 mm，影響肩關節活動；⑤肩胛岡骨折：移位＞8 mm，或合并肩胛骨其他部位骨折；⑥喙突骨折：基底部骨折壓迫神經血管束，喙突頂點移位骨折；⑦浮肩損傷：鎖骨骨折合并同側肩胛頸骨折，或上肢懸吊復合體結構中任意2處或2處以上損傷；⑧肩胸分離：肩胛骨外側方移位，胸鎖關節分離，同時伴有肩胛骨周圍軟組織及神經血管的嚴重損傷［6-7］。

3.3 Judet肩胛骨后方手術入路優點 ①顯露充分，可同時顯露肩胛岡、肩胛頸、肩胛盂、肩胛體部和肩胛骨內、外側緣等多部位，手術視野開闊，適應多種復雜性肩胛骨骨折固定需要；②該入路從神經界面進人，能減少對肌肉的損傷，對肩袖的損傷較小。從岡下肌與小圓肌的肌間隙，不影響岡下肌的血運，保持肩袖部各肌肉的完整；③術中保護了肩胛上神經、腋神經和旋肱后、旋肩胛血管。肩胛上神經和腋神經手術過程沒有必要解剖顯露，受到周圍的肌肉保護不易損傷，避免副損傷。因此本組患者對于肩胛骨骨折均采用Judet肩關節后方手術入路，如有SSSC損傷者則采用前后聯合入路行骨折脫位的整復固定，以及相應韌帶的修復［8］。

3.4 內固定物的選擇 由于肩胛骨為不規則扁平狀松質骨，肩胛骨骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，大部分骨質均較薄弱，而肩胛頸、肩峰、肩胛岡基底部及體部邊緣的骨質則較為堅強。骨折碎片復位后，可選擇折彎塑形的重建鋼板和螺絲釘進行固定，重建鋼板塑形要準確，盡量達到與骨面貼服緊密，可起到對骨折拉攏及支撐作用，而重建鋼板可在各方向折彎以適應肩胛骨不平整的骨嵴，也可減少對肩胛骨表面的肌肉刺激，肩胛盂和肩胛頸處，可直接選用螺絲釘固定，需防止螺釘進入關節面，合并鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，可選用鎖骨重建鋼板或鉤鋼板固定。重建鋼板固定肩胛骨骨折可以最大限度地恢復肩胛骨和肩關節的解剖結構，穩定骨折，縮短肩關節制動和固定時間。

3.5 早期功能鍛煉 手術牢靠內固定能夠承受早期活動的生理應力，根據患者骨折穩定程度，制定個體化康復計劃，早期康復訓練的介入是一個由輕度到中度的被動到主動活動過程。第1周內開始被動活動，做被動肩關節前后左右鐘擺式運動等，第3周開始主動功能活動，可開始行爬墻舉臂運動的主動負重功能鍛煉，第6周完全解除外固定制動，第8周開始肌肉對抗訓練。部分患者因早期康復訓練時出現傷口疼痛而緊張害怕，會放棄早期康復訓練，所以在開展康復訓練前，其健康教育也是十分重要的。同時圍術期鎮痛治療，可以大大提高患者的依從性。早期正確的康復訓練，可以明顯減輕局部組織水腫和炎癥反應，避免軟組織攣縮，預防肩關節及周圍組織粘連和肩周肌萎縮，擴大肩關節活動范圍，促進肩關節運動功能的恢復，減少術后并發癥，從而達到提高手術療效的作用。宋登新等［9］報道，重建鋼板聯合術后早期功能訓練比常規重建鋼板手術患者術后療效更好，結果有顯著性差異。從肩關節前舉、外展上舉、內旋外旋活動范圍的改善來看，重建鋼板聯合術后早期功能訓練比常規重建鋼板手術患者有更好的改善。

［1］韋向東，蘇義生.手術治療肩胛骨骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(8)：636-637.

［2］葉永平，符臣學，徐 皓，等.不穩定肩胛骨骨折的手術治療［J］.實用骨科雜志，2005，11(2)：135-137.

［3］成業東，王加波，高 超.手術治療肩胛骨骨折45例臨床體會［J］.東南國防醫藥，2008，10(6)：449.

［4］Lapner PC，Uhthoff HK，Papp S.Scapula fractures［J］.Orthop Clin North Am，2008，39(4)：459-474.

［5］張 浩，劉 智.肩胛骨骨折的診斷與治療［J］.中國骨傷，2011，24(10)：881-883.

［6］馮俊文.肩關節后方入路手術治療肩胛骨骨折21例臨床觀察［J］.實用骨科雜志，2011，17(4)：21.

［7］Brucker PU，Gruen GS，Kaufmann RA.Scapulothoracic dissociation：evaluation and management［J］.Injury，2005，36(10)：1147-1155.

［8］楊廣智，常伶文，徐新榮.肩胛骨骨折的手術治療［J］.實用骨科雜志，2007，13(2)：98-99.

［9］宋登新，張明貴，劉成文，等.重建鋼板聯合術后早期功能訓練治療肩胛骨骨折的臨床研究［J］.中國康復醫學雜志，2011，26(9)：876-877.