右半結腸切除術采用腹腔鏡與傳統開腹手術治療結腸癌療效的Meta分析

呂元軍 王振寧 趙大鵬 李濤

中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤外科 110001

結腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，手術治療是結腸癌首選的方式。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點。然而腹腔鏡切除右側結腸癌的安全性和有效性還有待于驗證。本Meta分析目的是通過分析對照試驗結果，客觀的評價右半結腸切除術中腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療結腸癌的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準:納入標準:(1)研究類型:臨床對照試驗且提供患者選擇方法。(2)研究對象:原發性右側結腸癌的患者。(3)研究方案:對照研究腹腔鏡手術和傳統開腹手術行右半結腸切除術治療結腸癌。(4)研究指標:手術時間、失血量、撿取淋巴結個數、術后排氣時間、住院時間、死亡率、復發率以及并發癥。(5)已發表的中、英文文獻。

排除標準:(1)對于重復發表的文獻，僅選取最全面的數據納入。(2)數據不完整或研究方案描述模糊的文獻。(3)動物試驗。(4)綜述及系統評價。

1.2 文獻檢索及數據收集:計算機檢索英文數據庫 PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館，以及中文數據庫CNKI、萬方數據庫等至2013年8月前。檢索策略關鍵詞為:colon cancer、laparoscopic、surgery;結腸癌、腹腔鏡、手術。最終納入的文獻經兩名研究員獨立研究，按納入與排除標準進行篩選、提取結果。

1.3 文獻質量評價:納入的文獻依據STROBE［1］評價量表并參考Zahra［2］等的研究方法評價納入文獻的質量。本研究不采用評分制，不制定分界點劃分文獻的質量，而是對每一篇文獻按照STROBE量表中的條目對文獻整體進行文獻質量的描述。

1.4 統計學方法:對于連續變量的結果用加權均數差(Weighted Mean Difference，WMD)和 95% 可信區間(95%confidence interval，95%CI)表示，對于二分類變量則采用優勢比(Odds Ratio，OR)及95%可信區間(95%CI)來表示。組間異質性通過χ2檢驗來確認是否有統計學意義，結果用I2表示異質性的程度［3］。I2是經過Q檢驗［Q-df/Q］×100)計算出的。I2＜25%表示異質性較低，I2＞50%表示可能存在較大異質性。如果存在較明顯的異質性，采用隨機效應模型，如果沒有明顯異質性則采用固定效應模型。P＜0.05表示具有統計學意義。對于潛在的發表偏倚采用“倒漏斗圖”進行分析。所有的統計學分析過程都使用RevMan 5.2軟件進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果:共檢索出文獻647篇，通過閱讀題目和摘要后排除不相關文獻627篇，閱讀全文內容后排除不符合納入標準文獻7篇。最終納入13篇臨床對照文獻［4-16］，其中英文文獻8篇，中文文獻5篇。最終入選患者1338人，585人為觀察組接受腹腔鏡手術治療，753人為對照組接受傳統開腹手術治療，納入研究的文獻特征見表1。

2.2 手術時間:共有11篇文獻［5-8，10-16］報道了手術時間。各研究間異質性檢驗結果為P=0.005，I2=61%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異具有統計學意義［WMD=22.79，95%Cl(15.10，30.48)，P ＜0.00001］，表明對于右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術比傳統開腹手術時間更長(圖1)。

2.3 失血量:分別有8篇文獻［8，10-16］報道了術中失血量的情況。各研究間異質性檢驗結果為P＜0.00001，I2=89%，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異具有統計學意義［WMD=－108.83，95%Cl(－141.59，－76.07)，P ＜0.00001］，結果表明對于右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術比傳統開腹手術術中失血量明顯較少(圖2)。

2.4 淋巴結撿取數量:本研究中有 4 篇文獻［7，10，13，15］報道了撿取淋巴結數量的情況。各研究間異質性檢驗結果為P=0.56，I2=0%，無異質性，故采用固定效應模型進行Meta分析。統計結果顯示兩組差異無統計學意義［WMD=0.11，95%Cl(－0.80，1.02)，P=0.81］，結果表明對于右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術比傳統開腹手術在淋巴結撿取數量上沒有明顯差異(圖3)。

2.5 術后排氣時間:共有6篇文獻［8-10，13-16］報道了術后排氣時間的情況。各研究間異質性檢驗結果為P=0.003，I2=72%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異有統計學意義［WMD=－1.12，95%Cl(－1.43，－0.82)，P ＜0.00001］，結果表示右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術的術后排氣時間明顯早于傳統開腹手術的術后排氣時間(圖4)。

2.6 住院時間:分別有11篇文獻［5，7-16］報道了住院時間的情況。各研究間異質性檢驗結果為P=0.003，I2=63%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果表示兩組差異有統計學意義［WMD=－4.45，95%Cl(－5.54，－3.35)，P ＜0.00001］，結果說明右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術的術后住院時間明顯短于傳統開腹手術的術后住院時間(圖5)。

2.7 并發癥:關于術后并發癥的情況，我們統計了肺部感染［4-5，7-10，12-13，15-16］、尿 路 感 染［4-5，7-9，13］、切 口 感 染［4-5，7-13，16］、吻 合 口瘺［5，7，9，12-13，16］、腸梗阻［6，8-11，13］］以及術后出血［6-8，10-13，16］］的情況，詳細結果見表2。在并發癥中，除切口感染外，其余各指標均無統計學意義。對于切口感染，各研究間異質性檢驗結果為P=0.51，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果說明兩組差異有統計學意義［OR=0.51，95%Cl(0.28，0.91)，P=0.02］，結果表明右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術的術后切口感染率明顯低于傳統開腹手術。

2.8 死亡率及復發率:共有 6 篇文獻［5-6，8-9，11，13］］報道了死亡率，7 篇文獻［5-9，11，16］報道了腫瘤復發的情況。各研究間無明顯異質性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示死亡率及復發率組間差異無統計學意義(表2)，表示右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術的術后死亡率及復發率較傳統開腹手術無明顯改善。

2.9 發表偏倚評估:Meta分析中常因文獻質量而存在發表偏倚。本研究使用倒漏斗圖來檢驗入組文獻間的發表偏倚，從倒漏斗圖的分布情況及總體異質性可得出判斷，本研究納入的文獻符合分析標準，發表偏倚較小，影響有限(圖6)。

圖1 腹腔鏡組與開腹組手術時間的比較

圖2 腹腔鏡組與開腹組術中失血量的比較

圖3 腹腔鏡組與開腹組淋巴結撿取數量的比較

圖4 腹腔鏡組與開腹組術后排氣時間的比較

圖5 腹腔鏡組與開腹組術出院時間的比較

圖6 發表偏倚倒漏斗圖

表1 納入文獻的基本特征

表2 并發癥、死亡率及復發率統計表

討論

腹腔鏡技術發明至今已經有近百年的歷史，然而腹腔鏡切除術具有手術創傷小、恢復速度、住院時間短等有點，但其術后并發癥、腫瘤復發等問題與傳統開腹手術相比結果相似，因而仍舊制約著其發展。而對于腹腔鏡手術是否更適用于腫瘤根治術也依舊沒有確切結論。

本meta分析共納入13篇臨床對照試驗以研究腹腔鏡手術治療右側結腸癌和傳統開腹手術相比在有效性和安全性上的差異。所有納入的文獻中，共報道32例由腹腔鏡轉換成傳統開腹切除的病例，總轉換率為5.4%(0% ～21.4%)。一般常見導致術式轉變的原因有腫瘤過大，或與肝臟侵潤嚴重以及腹腔粘連過重而影響分離等。腹腔鏡轉換開腹比術前計劃開腹手術有可能增加術后并發癥的發生，因此術前患者的選擇尤為重要。

通過對納入文獻進行分析，結果顯示:腹腔鏡手術較傳統開腹手術手術時間更長。原因可能是結腸手術范圍廣，操作跨度大，手術要求較高，需要醫師統籌兼顧。同時腹腔鏡手術復雜，醫師學習的周期長，手術團隊需要良好配合;腹腔鏡手術比傳統開腹手術術中出血量相對更少，原因可能是腹腔鏡可以放大術野，使用超聲刀精細有效術中止血;腹腔鏡手術中術野暴露的時間和范圍都較小，術后腸功能恢復較快，減少粘連的機會;腹腔鏡術后肛門排氣時間較傳統開腹手術更短，術后住院時間明顯縮短，證明了腹腔鏡手術創傷小、康復快等優點。

然而腹腔鏡手術方式仍與傳統手術方式相同，我們研究結果顯示淋巴結撿取數量、術后死亡率以及腫瘤復發情況，腹腔鏡較傳統開腹手術沒有明顯差異。同時說明，對于右半結腸切除術治療結腸癌，使用腹腔鏡手術同開腹手術相同的良好的安全性。術后并發癥研究結果顯示，切口感染在腹腔鏡組低于開腹手術組，其他術后并發癥并無顯著差異。說明腹腔鏡手術可以更好的增加右半結腸切除的安全性和可行性，進而減少了術后的恢復時間和住院時間。

本研究納入文獻為臨床對照試驗以及隨機對照試驗，文獻質量較高，診斷標準統一，納入研究的文獻數據較完善，基線齊性良好。然而本研究仍存有局限性:(1)納入文獻試驗設計不完善，多為臨床對照試驗，隨機對照試驗相對較少，有可能造成各研究間存在異質性，使部分分析采用隨機效應模型，對分析結果造成影響。(2)盡管所有納入文獻都描述了手術技術，但是對于手術細節以及術者經驗沒有更詳盡的交代，有可能影響統計結果。(3)盡管倒漏斗圖顯示文獻間發表偏倚較小，但納入文獻中的發表偏倚無法完全避免。

綜上所述，本研究認為對于右半結腸切除術腹腔鏡和傳統開腹手術相比，具有術中出血少、術后排氣時間短、住院時間短以及切口感染率低等優點，安全性和有效性顯著。在今后的研究中，期待有更多相關的高質量、多中心大樣本、隨機對照試驗進一步驗證腹腔鏡手術治療右側結腸癌的有效性、安全性以及長期生存指標。

1 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE)guidelines.http://www.strobe-statement.org.

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