斷指再植手術圍手術期病人的護理觀察

歐陽慶麗南華大學附屬南華醫院手外科 湖南衡陽 421002

隨著人民生活水平的提高，審美觀和對手的外形要求的提高，患者對手指離斷后要求再植的愿望越來越強烈。通過斷指再植術，即將離斷的肢體血管重新吻合，恢復其血循環，徹底清創和作骨、神經、肌腱及皮膚整復的手術，最大限度地恢復指體功能。斷指再植術恢復部位的損傷，病人術后體質虛弱，隨時都可能發生創傷性，中毒性休克，急性腎衰等嚴重并發癥。另外，也可能發生再植血管痙攣栓塞，甚至出現血管危象。若處理不當，可造成斷肢，指壞死，致使再植失敗。因此，術前各項護理、術后各項觀察監測對再植能否成功以及并發癥如血管危象、肢體水腫等的預防有重要關系。我院手外科中心自2008年12月～2012年9月共行斷指再植術516例592指，通過開展整體護理，總結經驗，分析并發血管危象的原因并采取相應的護理措施，大大降低了血管危象的發生，提高了再植手指存活率，減輕了病人心理和生理的痛苦，現將有關護理報告如下:

1 臨床資料

我科2008年12月～2012年9月本組病人516例592指，男387例，女129例，年齡1～69歲，平均年齡35歲。560指成活，成活率為94.6%。發生血管危象61指，占10.3%。成活的560指均能保持正常功能。

2 斷指后急救處理

2.1 現場急救:應盡快將病人連同斷指妥善保存安全地送到有條件的醫院進行再植手術。如傷指是被機器卷入，應當立即停機?；驅C器拆開將肢體取出，切勿再次毀損傷指。斷指殘端應用清潔敷料加壓包扎，最好不用止血帶止血。

2.2 術前準備

2.2.1 病人入院后，醫護人員應迅速了解病人受傷經過，通知醫生，囑患者禁食水。立即將傷指近端及離體一起攝X線片，返回后將斷指洗刷消毒，保存在2－4攝氏度冰箱中，并做好標記。同時查血型，血常規，血小板及出凝血時間，必要時備血，留置尿管，為術中方便及觀察尿量 ，了解腎功能情況，也是為了便于對患者術后腎臟功能的監測。立即建立靜脈通道，備皮，抗破傷風治療，有休克及其它嚴重合并傷時應先處理。

2.2.2 心理護理:患者因疼痛，外傷，手術，進入新環境以及對預后的擔憂而致情緒緊張，引起交感神經興奮，血管收縮，易導致血管危象的發生［1］，因此做好心理護理，減輕壓力，穩定情緒，對于病人的病情恢復有很大幫助。對不同文化水平、年齡層次、接受能力不同的病人，要傾向性地讓病人對病情和手術相關知識有所了解和認識，用通俗的語言講解手術原理，并介紹成功病例，并告知病人保持情緒穩定及情緒愉悅的重要性及必要性。

3 離斷指的保存方法

為了保護斷指并延長再植時限，創造再植條件，應將離體指設法冷藏保存［2］一般有效時間為傷后6－8小時為宜，但有報道過保存81天后再植成活的個例。我們的方法是，將離斷手指立即清點數目，用無菌紗布或干凈布包裹3－5層，并裝入塑料袋內，袋口扎緊，以防冰水進入，再把塑料袋放入裝有冰塊的冰桶內，周圍溫度在2～4攝氏度為宜。不能將離體指浸泡在新潔爾滅，酒精，等滲鹽水，葡萄糖液或已融化的冰水中，否則時間過久，組織水腫或脫水，斷指就失去再植存活的可能。

4 術后護理

4.1 術后一般護理:予臂叢麻醉術后護理常規。密切觀察病人的生命體征，神志，尿量等變化，警惕失血性及中毒性休克和腎衰的發生。

4.2 注意再植肢體位置:適當抬高患肢20～30°，略高于心臟，以利靜脈，淋巴回流，防止和減少肢體腫脹。避免長時間側臥，致患肢受壓造成靜脈回流受阻。兩周內更換被服，敷料時動作輕巧，避免較大的體位變動。

4.3.密切觀察再植肢體血液循環，及時發現和處理血管危象

4.3.1.掌握血液循環危象發生的的主要指標:皮膚溫度，皮膚顏色，患指腫脹程度，毛細血管返流測定。前48小時每30分鐘巡視一次，并做好記錄，有異常反應應立即通知醫生進行處理。如無異常48小時后改為1～2小時巡視一次.觀察時間為術后一周。

4.3.2 指甲及指腹色澤紅潤飽滿，無腫脹，毛細血管返流測定反應良好，皮溫較健側高1－2度，表示血管吻合口通暢。

4.3.3 動脈痙攣:指甲及指腹蒼白，或淡灰色，萎陷，毛細血管返流測定無反應，指溫下降，指端小切口不出血。表示動脈痙攣或栓塞。常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或哭鬧及吸煙等因素誘發，多發生于術后1～3天。此時，應尋找引起動脈痙攣的原因并予以清除。若室溫低，應立即升溫，若因疼痛所致，應注射鎮痛劑，若應煩躁或小兒斷指再植術后哭鬧引起，可用鎮靜劑或人工冬眠療法。在采取上述措施的同時，立即肌肉注射罌粟堿或進行臂叢麻醉，交感神經節封閉.一般經過20～30分鐘，動脈痙攣即可緩解.如經上述處理，仍無血液循環恢復，則應懷疑動脈栓塞，立即手術探察。

4.3.4 靜脈痙攣:指甲及指腹發紺，由紅潤轉變為暗紅或紫紅，指腹腫脹，毛細血管返流測定減慢或消失，皮溫下降，表示靜脈痙攣或栓塞。常因手術中血管清創不徹底，血管吻合質量差，或縫合皮膚過緊，壓迫造成。此時，應解開繃帶敷料，解除壓迫，并根據斷指的致傷原因，離斷部位，采用不同的處理方法。凡單純的切割傷，電鋸傷，術后三天內發生靜脈栓塞，且局部無感染，應予探察。凡絞軋性擠壓傷，局部發生感染或術后五天以上發生靜脈栓塞，可采用指端側方小切口放血滴注肝素法［3］。來保持斷指血液循環平衡，借以建立靜脈側支循環。放血時要注意無菌操作，保持滲血5～7天，期間注意補充病人血容量，并及時更換傷口周圍敷料以免形成環形血痂壓迫血管。另也可用高壓氧來治療。

4.4 防止血管痙攣，血栓形成的護理:血液循環危象應防重于治，護士的責任首先是清楚可能誘發血液循環危象發生的原因，重點抓住以下幾個環節。

4.4.1 制動保暖:絕對臥床休息7～10天，患肢制動兩周，注意肢體保暖:室溫25度左右，相對濕度應維持在60% ～70%。用60～100W的鵝頸燈照射再植肢體5～7天。燈距為33～50CM。7～10天穩定后，告知病人，外出時患肢要采取保溫措施。

4.4.2 禁煙:煙葉中的尼古丁等物質可直接造成血管痙攣，致再植失敗，因此，病房內禁止吸煙及禁辛辣食物，以免應刺激造成血管痙攣。

4.4.3 疼痛刺激機體，是導致術后血管痙攣，造成手術失敗的重要原因。因此，根據情況給予鎮痛?？山o予自控鎮痛裝置。它的止痛時間為48小時，具有持續給藥和自控給藥的優點［4］。幼兒可用人工冬眠法［5］。術后主動與病人溝通交流，觀察表情，了解患者疼痛的原因，有目的地使用止痛藥，同時教病人一些分散注意力，緩解疼痛的方法，如聽音樂，看電視，深呼吸等。

4.4.4 針對病人焦慮情緒進行心理護理:斷指再植術后病人普遍存在恐懼，緊張，焦慮等心理特征，易致血管收縮，導致血管危象的發生。他們擔心再植指能否存活，是否會影響將來的生活，工作，婚姻等，自殘病人術后情緒不穩定，拒絕治療等。因此要仔細全面的了解病人的心理特征、精神狀態及睡眠情況等，及時告知患者手術效果，認真解答病人提出的問題，打消其各種顧慮。主動與病人交談，建立良好的護患關系，了解他們恐懼、焦慮的來源，并有針對性地予以解釋和鼓勵。要告知病人保持情緒穩定及愉悅的重要性和必要性，消除患者緊張情緒，防止因心理緊張而引出血管危象。請相同病人及更嚴重的病人做現身說法，讓病人看到希望，增強自信心，積極配合術后治療及護理。

4.4.5 遵醫囑使用血管擴張劑:罌粟堿抗痙攣，阿斯匹林，潘生丁及低分子右旋糖苷抗凝，并觀察有無變態反應。

4.5 預防感染:注意觀察敷料包扎情況，要求做到傷口敷料清潔干燥，如有滲液及時更換，并遵醫囑按時給予抗生素靜脈輸入并觀察用要的效果與反應。

4.6 預防潛在并發癥-便秘:因患者絕對臥床休息7～10天，要指導病人進行床上排便訓練，告訴病人多食富含膳食纖維的食物，每日按摩小腹2次。

4.6 預防潛在并發癥-壓瘡:指導患者進行床上抬臀訓練，及其他預防壓瘡措施，向家屬交待有關注意事項，取得配合。各班護士嚴格床旁交班。

4.7 針對病人對功能鍛煉知識的缺乏進行指導。

4.7.1 臥床期間多做深呼吸和健康肢體的活動。防止肺部感染和深靜脈血栓的形成。

4.7.2 斷指再植的最終目的是獲得最大的功能恢復，而不僅是斷指的成活，因此肢體鍛煉對功能恢復十分關鍵。早期活動的手指功能明顯優于晚期活動和不活動。但多數病人容易急于求成，過度頻繁練習導致傷肢腫脹，影響恢復，因而要嚴格專業練習，早期活動原則是在不影響組織愈合的原則下對關節做輕微的被動活動，并逐漸增加活動度，過渡到主動運動。4～6周拔克矢針后鍛煉以主動為主，運動強度循序漸進，對受累關節以輕柔的手法進行被動牽伸活動，由小關節運動逐步過度到能完成精細動作，讓病人有意識的進行抓，握，捏，夾及拇指外展，內收，屈曲，對掌，對指等訓練，訓練時應避免暴力性動作，同時注意觀察各指功能恢復情況，及時調整訓練內容，以便適合每個病人的具體情況。

5 定期進行隨訪

采取打電話、請病人來院及到病人家里指導等各種形式。指導病人的飲食要高蛋白、高熱量、高維生素、易消化事物。因再植指神經功能尚未恢復，感覺遲鈍，洗手時要先用健側試水溫，防止凍、燙傷。外出時注意保護。重點詢問患指功能恢復情況，針對不同情況為病人專門制定訓練計劃，指導病人進行功能鍛煉，保持正常功能。

6 討論

斷指再植手術結束并不等于再植成功。斷指患者的心理情緒變化復雜，手術技術要求很高，術后處置地位重要，這就對護理人員無論從心理護理，還是顯微外科護理都提出了更高的要求。只有對患者具備高度的同情心和責任感，及時準確的將整體護理程序運用到平時工作中去:做到接診耐心安慰，術前細心準備，術中積極配合，術后及時觀察，進行早期的血運觀察及正確處理，及時控制疼痛，做好心理護理，預防其它并發癥的發生正確，及時正確地指導功能鍛煉，才會減少血管危象發生，提高了再植指的成活率。在對病人進行護理過程中，我們深深體會到，只有充分理解病人的心理，以親切熱情的話語說服、安慰病人，幫助他們正確認識缺失手指對生活的影響，解除顧慮接受手術，取得他們的信任，從而建立良好的醫患氛圍，才能取得事半功倍的效果。

要做好這些，護理人員必須不斷拓寬知識面，擁有了精湛的專業技術及豐富的理論知識，才能敏銳地發現術后患指血管危象，做到及時匯報，為醫生進行搶救處置爭取時間。

1 滕國棟，胡曉鶯，袁光海，等.《精神因素對拇手指再造術的影響》.中華手外科雜志，2007-9-23.160.

2 范啟申.《現代手外科顯微手術學》.北京:人民軍醫出版社，1996-11.3-64、97-98.

3 文卉.《再植斷指的指端小切口局部肝素化及護理》.中華護理雜志，17.1983-1-8.(11)662.

4 朱雪輝.《1例先天性食指缺如足趾移植再造的圍手術期護理》，實用手外科雜志.2007.21:45.

5 劉月華.《皮瓣移植修復108例急診手部創傷的護理》.護士進修雜志，1994-9.(11)31.