腹部術后并發腸梗阻治療

羅 海

（云南省南華縣人民醫院普外科 云南 南華 675200）

腸梗阻指腸內容物通過障礙，腸道不通暢，急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，而臨床有些腸梗阻如粘連性腸梗阻大多為獲得性，粘連性腸梗阻可發生于手術后任何時間，腹部手術導致的腹腔炎癥是首位病因，粘連性腸梗阻中有70%有腹部手術史［1］。臨床數據也表明，盆腔手術和下腹部手術尤其容易產生腸粘連和腸梗阻，急性腸梗阻若再發生腸絞窄，將增加患者的死亡率。從治療來看，術后早期腸梗阻在處理上給臨床帶來挑戰，一些炎性腸梗阻由于腸管壁水腫、增厚、腸管致密粘連如何治療，何時手術成為臨床治療的焦點問題，

我院對此類患者在明確病因的前提下進行綜合性的診治，下面就此措施的應用及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取我院2009年1月至2011年12月26例腹部手術后并發腸梗阻的患者，其中男14例，女12例；年齡34～66歲，平均50歲；包括腸道手術9例，胃部手術后7例，腹部外傷手術6例，婦科手術2例，其它2例。從類型上看，粘連性腸梗阻11例，炎性腸梗阻8例，血運性腸梗阻6例，麻痹性腸梗阻1例。所有患者均經腹部X 線攝片或腹部CT 掃描及纖維結腸鏡檢查確診。

1．2 臨床癥狀：腹部術后并發腸梗阻時患者均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便異常等癥狀，體征表明上患者腹部膨隆，也可有不對稱性隆起，腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。

1．3 診治措施：我們對患者采取綜合性的診療措施，具體為：

1．3．1 基礎措施：密切觀察體溫變化，根據梗阻的原因、性質、部位、分型以及全身情況嚴重程度而定，首先改善患者全身情況，進行胃腸減壓治療降低腸內張力，改善腸壁血循環，減輕全身中毒癥狀，尤其麻痹性腸梗阻利用此法效果明顯，也是術前準備措施；其次液體治療糾正水、電解質、酸堿平衡失調，進行營養支持治療，同時使用針對需氧和厭氧的抗生素。有腹腔積液，積液量較多可在B 型超聲引導下穿刺抽吸。

1．3．2 分析病因：麻痹性腸梗阻一般出現腹部手術后24～72小時，常有不同程度的腸麻痹，在考慮為手術后麻痹性腸梗阻時積極查找引起腸管麻痹的原因進行治療；術后腸功能恢復后再次出現腸梗阻的癥狀、體征及X 線影像學有腸梗阻表現，腸壁水腫和滲出，為術后炎癥性腸梗阻，機械性或血運性腸梗阻若為術后吻合口炎性水腫引起吻合口狹窄，先行保守方法治療，消除炎癥，梗阻的癥狀未能緩解或在治療過程中癥狀加重或出現腹膜炎癥狀時，或懷疑絞窄性腸梗阻時應及時手術

1．3．3 手術治療：當患者出現腹膜刺激征，血象嚴重升高，腹部X 線片固定氣液平面直徑＞7cm，保守治療1 周無好轉時則進行手術治療。手術治療應在腸粘連2周內進行，可以以咖啡樣排泄物、血性腹水等腸絞窄的標志作為參考，切口的選擇上以距病變最近處做切口，方便手術操作，對于再次或多次手術者，為避免腸管破損，應避開粘連最嚴重的部分，而從其附近粘連較輕的地方入手，將原切口延長，從延長部分進入腹腔再逐漸向粘連較重的部位分離，手術時嚴格無菌操作，防止異物存留，減少感染及炎癥滲出機會。術中操作輕柔注意保護腸管漿膜層，妥善關閉手術形成的孔隙，清除腹腔積血。為防止再次梗阻手術結束前減少腹膜內粗糙創面1．3．4相關護理 接診后患者取半臥位減輕對膈肌的壓迫，禁食水，嚴密觀察病情變化，手術患者術后注意飲食，以稀軟食為主。術后早期下床活動恢復腸蠕動減少靜止腸袢粘連

1．4 療效評定：患者4周后進行臨床癥狀改善、并發癥、各指標情況統計，以肛門恢復每日排氣或排便，24h鼻胃管引流液少于400ml，體征腸鳴音恢復正常，腹部軟，恢復飲食后梗阻不再出現為治愈標準

2 結果

本組26例患者經綜合、分型治療后，18例采取保守治療患者臨床癥狀均得到有效治愈，8例進行手術治療患者，6例治愈，術后恢復良好，排氣排便通暢，1例發生切口感染經相關處理解決，1例老年患者因梗阻持久，出現腎功能衰竭，臨床治愈率達92．30%

3 討論

術后腸梗阻是腹部手術常見的并發癥，原因是多方面的，生理性胃腸分泌、運動功能下降，術后臥床加重其功能紊亂、圍手術期思想負擔以及手術本身原因都可能造成。腸梗發生后，病情兇險，危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理改變所導致。如腸膨脹、酸堿平衡紊亂、腸絞窄壞死、感染、中毒性休克等等，所以及時正確的治療至關重要。

因臨床發生疾病的原因不同，診治時也應區別開來，麻痹性腸梗阻較少見，引起麻痹性腸梗阻的原因除腹腔感染、腹腔血管內血凝塊形成外，腸道外的疾病等也可引起，術后早期炎性腸梗阻多由腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致，而機械性或血運性腸梗阻主要是由于腹內疝形成、腸套疊引起，本組來看，粘連性腸梗阻病例較多，我們分認為與腹腔內手術后產生的炎癥、創傷、出血等相關。實踐中我們體會到，輔助檢查措施對評價腸梗阻性質和程度十分重要，CT 對腸梗阻的診斷具有重要價值，它能發現腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，臨床治療前必須參考這些信息，以利于明確梗阻病因及選擇何種治療方式［2］．

我們對患者采取綜合性的治療，首先明確病因，根據病情程度進行診治。實踐來看，手術后腸梗阻常見的是粘連性腸梗阻和吻合口梗阻，必須嚴密觀察患者的一般狀況以及腹痛腹脹，嘔吐，肛門排氣等癥狀，防止感染和中毒．由于早期炎性腸梗阻患者腹腔內廣泛粘連、嚴重炎癥，采取早期手術，梗阻部位不易判定，腸管容易損傷，手術范圍擴大，且再次手術難度大，因此我們傾向于先行保守治療，當炎癥及粘連吸收后再行手術難度小，并發癥少，恢復快。非手術診療措施必須落實到位，胃腸減壓必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。除禁食、胃腸減壓外，還應該使用生長抑素減少消化液分泌和丟失。

至于手術治療，必須有相應的指征才可進行，粘連性腸梗阻比較常見，組織受到損傷后產生粘連是組織愈合機制的一部分，但過多粘著易導致腹腔內粘連，當患者明確為粘連性完全性腸梗阻，或不完全性粘連性腸梗但有反復發作時應積極手術治療。腸梗阻術后再梗阻較為常見，為避免這一問題，只有手術操作時細心耐心，減輕手術操作和腹腔異物對腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護，減少出血、結扎和電凝，近年來一些醫院對于有腸管漿膜面廣泛受損患者采用內排列方法使腸管有序粘連來預防再梗阻。此外，術畢前應用大量生理鹽水沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，消滅漿膜粗糙面。此外，術后早期活動促進腸蠕動也有利于防止粘連形成

綜上，結合臨床實際分析疾病原因后進行綜合診治，有利于腹部術后并發腸梗阻患者的臨床治愈，能很好的消除臨床癥狀，改善預后，值得臨床應用。

［1］ 溫瑩瑩；羅瓊．腹部手術后并發腸梗阻的護理［J］當代護士（下旬刊），2012，01：526－527

［2］ 熊瑞；腹部手術后并發腸梗阻的臨床診斷與治療［J］．河北醫藥，2009，21：427