32例創傷性脾破裂的診治體會

孫玉文

（貴州省六盤水市水礦集團總醫院 貴州 六盤水 553000）

脾臟是腹部最易受損的器官，也是人體的主要免疫器官之一。脾臟損傷在腹部閉合性損傷中占20%－40%。閉合性脾臟損傷時及時診斷和合理選擇手術方式是治療脾臟損傷的重點。我院于2009年1月－2013年1月收治創傷性脾破裂32例，現將診斷和治療情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組32例，男性23例，女性9例，年齡12歲－56歲，平均34歲。損傷原因：車禍15例，墜落傷10例，鈍物擊傷7例，合并腹內其它臟器損傷者8例，其中合并肝臟損傷3例，胰腺損傷2例，小腸、腸系膜損傷1例，腎臟損傷2例。按目前采用的脾臟損傷程度進行分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。

1.2 診斷方法：詳細詢問病史、全面細致而突出重點的體格檢查、診斷性腹腔穿刺、B超和CT檢查以及必要的剖腹探查為診斷創傷性脾破裂的主要方法。脾臟損傷的分級按照2000年9月天津第六屆全國脾臟外科學術研討會分級標準進行分級：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中所見脾裂傷長度≤5cm，深度≤1.0cm。Ⅱ級：脾裂傷長度＞5 cm；深度＞1cm，但未累及脾門或僅有脾段血管受損。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分斷離，或脾葉血管受損。Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動脈主干受損［1］

治療方法 本組32例均行手術治療。30例行脾全切除術，行脾修補術2例，在行脾臟手術的同時，附加手術分別有肝創面清創、止血后單純縫合修補5例，大網膜和油紗填塞后引流各1例；胰腺清創、修補及引流術2例，胰尾切除術1例；胃修補術2例，結腸修補術1例，小腸修補及造漏術1例；十二指腸修補及造瘺1例。

2 結果

行手術治療32例中30例行全脾切除手術，2例脾修補術。這32例患者術后15－40天內治愈出院的30例，有2例因重度顱腦損傷，合并全身復合傷不久死亡。30例均未發現并發癥。

3 討論

在腹內臟器損傷中脾損傷最常見，其起病急、發展快、病情重、死亡率高［2］，故須早期診斷，一旦確診應立即進行手術，手術切脾是主要治療手段，可明顯降低死亡率。脾臟具有許多重要功能；（1）抗感染免疫功能。脾臟富含T、B淋巴細胞及巨噬細胞，血清IgM、IgG水平維持高，對細菌等微生物具有強大的吞噬功能；（2）抗腫瘤作用。產生干擾素，促自然殺傷細胞及巨噬細胞增強溶解腫瘤細胞作用；（3）造血、儲血功能等。脾臟因其組織結構脆弱，血供豐富，位置比較固定，受外力作用后易破裂，傳統治療方法首選脾切除，但脾臟切除后其功能也隨之遭到破壞，機體免疫力下降，特別對兒童的生長發育影響較大。因此臨床上保脾治療也重要。

對創傷性脾損傷的治療，不論非手術治療，還是保脾手術治療，還是脾全切除，都要遵循一定的原則。保脾同樣有嚴格的適應證，Ⅰ級可采用手術治療或粘合止血、縫合修補術；Ⅱ級多數可采用粘合止血、縫合修補術，部分需行脾臟部分切除術；Ⅲ級 常采用脾臟部分切除術或全脾切除術，或全脾切除術加自體脾（組織）移植；Ⅳ級 果斷全脾切除，或附加自體脾移植。同時還要注意以下幾個方面：（1）搶救生命第一，保留脾臟第二；（2）手術者要有嫻熟的技術；（3）具備必要的設施和技術條件，如能夠提供充分的輸血和安全有效的麻醉保證。

4 體會

對于創傷性脾破裂的病人在診治過程中務必注意以下幾個問題：

4.1 詢問病史：對創傷性脾破裂合并腹內其它臟器損傷者，接診時應明確受傷機制、受傷部位、傷及的范圍以及受傷后的臨床表現，特別是受傷后多長時間出現休克癥狀。創傷性脾破裂合并有其它臟器損傷者，其暴力作用的強度和范圍較大，或是伴有胸腹聯合損傷；如高處墜落常導致腹內臟器多發性損傷；直接暴力（棍棒擊傷）；鋼絲繩斷裂彈傷及刀刺傷等。

4.2 體格檢查：全面細致地體格檢查是診斷脾破裂的重要方法，亦是發現和鑒別診斷腹部有無其它臟器損傷的必要方法，尤其是多發性損傷的關鍵環節和重要步驟。不能只滿足于查到一處的損傷，而忽略或遺漏了另一處的損傷的存在，特別是對胸腹聯合傷者更應注意腹部情況。臨床實踐證明，外傷后出現休克或明顯貧血者常為腹腔內出血的重要依據，出現腹膜刺激征者多為空腔臟器損傷的有力證據，兩者兼有往往是診斷腹內臟器合并損傷或多發傷的可靠依據。

4.3 輔助檢查：診斷性腹腔穿刺不失為診斷腹內臟器損傷的簡單有效方法。該法在腹部閉合性損傷的診斷中應列為首選。一般根據穿刺液的色澤、性質、氣味和必要的化驗檢查多可做出損傷臟器的判斷。但是，該法不能準確判斷脾臟損傷的程度，更不能發現被膜下血腫或中央型破裂。因此。B超及CT檢查正好能彌補這一不足。B超、CT檢查可提供有關脾臟被膜的完整情況以及有無破壞、隔下及腹腔內有無液體以及腹內其它臟器有無損傷等重要信息。傳統的X線檢查對診斷胸腹聯合傷的意義重大，可提供直接或間接征象，對創傷性脾破裂合并其它臟器損傷的診斷也有重要的價值。CT掃描是目前診斷創傷性脾破裂最為安全和有效地方法，同時尚可明確腹腔內其它臟器有無損傷，這是近年來影像診斷脾破裂取得的較為成熟的新進展，成為有條件的醫院的常規檢查。

4.4 手術方式的選擇：創傷性脾破裂合并腹內其它臟器損傷者，應根據傷者的全身情況、傷情以及損傷臟器的多少來選擇恰當的手術方式。手術力求簡單有效，將搶救病人的生命放在首要考慮，妥善處理合并傷。臨床實踐證實，該類病人手術方式多選用脾切除、脾修補術。脾部分切除術是近年來新興的保脾術式之一，如若病情和條件允許也可實行脾部分切除術，本組沒有病例采用該術式。

［1］ 吳在德，吳肇漢.第7版 外科學 人民衛生出版社

［2］ 馬鳳江，羅書霞，智緒亭.創傷性脾破裂156例診治體會［J］.腹部外科，2006，19（3）；183－184

［3］ 管小青，顧書成.脾外傷行部分脾切除術的體會［J］.腹部外科，2006，19（3）；156－157