顱底凹陷癥患者經口手術后的護理

楊芳 張澤月 胡周靜 易顯富 孫強

湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院 湖北十堰 442000

顱底凹陷癥的發病病因復雜［1］，先天性顱底凹陷癥發病機制是在個體發育過程中，顱頸交界區域各種發育畸形造成顱底扁平、內翻、齒狀突脫位、內陷，小腦扁桃體疝等，從而直接或間接壓迫腦干、脊髓，引發各種神經癥狀的神經脊髓綜合癥;后天獲得的顱底凹陷癥多伴是外傷、腫瘤等造成。治療通常采取手術治療，可以采用后路后顱窩減壓手術、前路經口咽寰樞椎松解復位減壓植骨融合內固定術、或者前路+后路聯合手術治療此類疾病。我院骨科2010年9月～2011年7月共收治顱底凹陷癥患者12例，均行經口咽入路齒狀突切除減壓+后路枕頸固定植骨融合術，經過手術治療及精心護理，所有患者均取得滿意療效，現將其護理報告如下。

臨床資料:經X線、CT、MRI檢查，參照Chamberlain線標準，結合患者臨床癥狀體征，確診為顱底凹陷癥的病例12例，男5例，女7例，年齡15～42歲，平均28歲。隨訪3－13個月，平均6個月。本組例病術前主要癥狀包括頭痛、頸痛、四肢麻木、胸腰部束帶感、肢體肌力下降、站立和行走不穩、便秘、小便困難等，術前明確經口手術為患者的絕對手術適應癥，排除經口手術禁忌癥;術后所有患者臨床癥狀均有不同程度改善，疼痛癥狀完全消失，肢體無力、感覺減退癥狀體征均有不同程度恢復，大小便功能有明顯改善，所有病人行手術后臨床癥狀體征均無惡化或加重，無脊髓、椎動脈損傷、無腦脊液漏、無腦卒中、咽后壁傷口感染、螺釘內固定松動、植骨不融合等并發癥。12例患者經手術及康復治療后均恢復良好，回歸社會，生活均能自理。術后護理

生命體征監測及經皮血氧飽和度監測:①術后患者留置氣管導管、胃管，咽后壁口腔內放置碘仿砂條、舌體覆蓋硫酸鎂砂條，患者頭頸部保持自然中立位，頸圍固定，切忌扭轉、過屈或過伸，頭頸兩旁置沙袋，以防頸部左右移動［2］;為防止患者胃內容物返流，可以頸圍保護頸部的同時搖高床頭20°～30°。②心電監護儀動態監測血壓、脈搏及SP02變化，發現異常情況查找原因及時處理。

保持頸椎穩定性:術后頸圍制動，確保頸圍制動的有效性，同時注重四肢感覺運動的改變，并與術前對比，重點預防脊髓水腫、椎管內血腫的發生［3］，發現異常應及時報告并處理，必要時可采用頭頸胸支具固定，防止術后出現內固定松動，翻身時全身整體協調，采用軸線翻身法，保持頸椎穩定性。

觀察脊髓及神經功能:觀察患者呼吸模式、頻率，評判患者術后肌力、感覺、肌張力、血壓、心率，如有異常，及時報告醫生查找原因，及時處理。

加強呼吸道護理:患者術中常規行經鼻氣管插管，術后妥善固定氣管插管導管，觀察導管外露長度，嚴格控制氣管插管深度，每班交接外，同時保持氣道通暢，氣管插管口持續給氧3L/min，每1－2小時吸痰1次，確保分泌物能夠及時排出，防止形成痰痂。吸痰時注意觀察患者的呼吸頻率，節律，口唇顏色及血氧飽和度等的變化。加強氣道濕化，濕化液用微量注射泵持續泵入沐舒坦濕化，根據痰液黏稠度調節藥物劑量。予異丙托溴氨、沐舒坦、特布他林氧氣霧化吸入，每日3次。密切觀察患者呼吸，因為脊髓受到壓力因手術解除后，可出現不同程度水腫，部分頸髓損傷已有呼吸肌麻痹的患者，頸髓水腫則會抑制更加嚴重，深夜熟睡時，迷走神經興奮會加重呼吸肌麻痹，因此夜間謹防呼吸驟停發生，待患者咽喉部，氣管，黏膜水腫消退，根據血氣分析結果酌情拔管。拔管后仍然需要密切觀察患者呼吸、血氧飽和度等有無異常。一般觀察1周左右。

加強咽后壁切口及口腔護理:由于手術切口在咽部，要保持口腔的清潔，予洗必泰漱口液6次/d，預防口腔炎癥、消腫;表皮生長因子液6次/d，促進咽后壁傷口愈合，同時可以口服甲硝唑預防口腔內厭氧菌感染可能。

飲食護理:由于手術部位的特殊性，不能由口腔進食，一般咽后壁切口愈合為7天，術后7天內經鼻飼胃管供給營養，以保證蛋白和熱量的攝入，維持機體代謝平衡，促進患者康復，并做好胃管管道護理，術后第1天常規給予胃腸減壓，可有效防止全麻后患者的嘔吐物污染咽后壁切口，影響切口愈合。一般術后第2天停止胃腸減壓，待患者胃腸功能恢復后開始鼻飼飲食，以清淡、易消化為宜，禁牛奶、豆漿、甜食等容易引起膨脹氣食物。7天后患者吞咽動作恢復自如，呼吸平順，咽后壁傷口愈合，能自行咳嗽可考慮拔出胃管，拔出胃管后24小時進流質飲食，并逐步過度到正常飲食，隨后交代患者加強營養，進食高熱量高蛋白鈣質豐富的飲食，利于術后康復，同時多吃蔬菜、水果、保持大便暢通。

預防術后并發癥:①預防術后感染，常規用抗生素5－7天，遵醫囑合理使用抗菌素，遵醫囑按時足量給予抗生素，注意藥物的配伍禁忌，嚴格控制探視及陪護，避免探視人員的進入增加感染機會，多做解釋工作取得家屬的配合。保持病室清潔，每日用消毒液擦拭地面及物品表面2次。早晚開窗通風，定期做空氣消毒;在執行醫療護理時，應嚴格無菌操作。護士應堅持洗手、戴口罩，特別強調洗手的重要性，做到每項操作前都要洗手，以預防交叉感染;嚴密觀察體溫變化，術后1周嚴密監測體溫，術后5－7天體溫連續超過38.5℃，需警惕有無切口感染或顱內感染發生［4］。用洗必泰棉球精心地口腔護理后，再用表皮生長因子含漱，操作時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜，及時清除口腔切口滲血和分泌物保持口腔清潔，囑患者有口水時不要下咽，要吐出來，同時注意觀察口腔黏膜的變化。②注意呼吸，如有異常及時報告給醫生;同時觀察患者四肢皮溫、四肢末梢動脈搏動，發現異常，及時報告醫生處理。

功能鍛煉及術后復查:患者術后第2天開始進行床上四肢手部的功能鍛煉，增強肌力，手術10d后戴頸圍床上坐起活動，逐漸床邊活動，至自己行走，指導患者活動量由小到大，循序逐進。

總之，經口手術治療顱底凹陷癥患者，術后經過以上精心護理，結合術后規范化治療，術后患者能夠獲得良好的預后，使患者正?；貧w社會的可能性大大增加。從而為醫學臨床護理提供很好的借鑒和指導，具有一定的實踐意義。

1 王麗燕，史淑芳.經口咽入路治療先天性顱底凹陷癥圍術期護理.實用骨科雜志，2010，16(1):79 －80.

2 黃花妮，劉娟，章凱.經口咽寰樞椎復位鋼板系統治療寰樞椎脫位患者圍手術期的護理.解放軍護理雜志，2007，24(7):43－44.

3 張子風，殷國勇，余利鵬.20例Hangman骨折的護理［J］.中華護理雜志，2011，46(1):30 ～32.

4 周萍.難復性寰樞椎脫位復位內固定術的圍術期護理［J］.護士進修雜志，2009，24(14):1283 －1284.