19 例剖宮產術后腹部切口瘢痕子宮內膜異位癥臨床診治分析

高麗英

子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見病、多發病，常引起痛經，不孕、月經不調等，以盆腔病灶占大多數。近年來隨著剖宮產率的增加，腹部切口的子宮內膜異位癥患者也逐漸增加[1-2]。2003 年 1 月-2010 年 12 月我院收治了剖宮產術后腹部切口瘢痕子宮內膜異位癥 19 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部切口瘢痕子宮內膜異位癥患者 19 例，均有剖宮產史，年齡 22～39 歲，平均年齡（29.4±3.5）歲。首發癥狀距剖宮產術最短 2 個月，最長 7 年，平均為（37±4.5）個月。

1.2 臨床表現 19 例腹部切口瘢痕子宮內膜異位癥的癥狀為經期腹壁切口瘢痕處疼痛，并可觸及不規則、質韌腫塊及有不同程度的壓痛，經期增大，經后可變小，與周圍組織邊界不清，腫塊數多為單個，2 例患者切口的兩側均有。

1.3 輔助檢查 19 例患者均行B超檢查。B超檢查提示腹部切口處可探及囊性腫塊，邊界不清，形狀不規則，內部回聲呈顆粒狀細小回聲如囊液黏稠，內部漂浮有內膜碎片。

1.4 治療與療效 19 例子宮內膜異位癥患者手術時間選擇在月經后 3～7 d，均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除術，包括病灶周圍 1 cm的正常組織，以免殘存病灶復發。術前先與患者簽署知情同意書并完善術前相關準備。術中發現有 2 例患者因切口兩側均有腫塊結節，中間有相逢，邊界不清疑術中切除不能徹底，于術后給予口服孕三烯酮，每次 2.5 mg，每周 2 次，第 1 次于月經第 1 天服用，3 d后服用第 2 次，以后每周相同時間服用，持續 2～3 個月。

2 結果

術后病理檢查顯示:在增生的纖維組織中可見子宮內膜腺體和間質、紅細胞和炎細胞。所有病灶病理證實為子宮內膜異位癥病灶。患者均痊愈出院，出院后對患者進行隨訪，隨訪內容觀察患者有無相應臨床癥狀體征，隨訪 12 個月未見復發。患者年齡與發病潛伏期之間無相關性。

3 討論

3.1 腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的發生 文獻報道腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥與醫源性撒播有關[3]，多見于剖腹手術時將子宮內膜帶至腹壁切口處，黏附、種植并侵襲生長形成。文獻報道[3]，剖宮取胎后的腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥發生率占腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的 90%左右。我院資料中剖宮產后腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的發生率為 45%，居病因首位，剖宮取胎后的發生率為 39.3%，居病因第二位。近些年剖宮產指征放寬、剖宮產率上升有關，為此控制剖宮產率對減低腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的發生有重要意義。

3.2 腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的診斷 本研究中的腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的臨床表現均較典型:（1）均為育齡婦女；（2）既往有剖宮產手術史；（3）術后出現腹部切口腫物；（4）腫物的大小及疼痛與月經周期有關；（5）合并盆腔內膜異位癥者有與月經周期相關的下腹疼痛。本研究中 19 例患者在術前借助病史、典型的臨床表現、一般輔助檢查均做出了正確診斷，與病理結果吻合，同時還顯示腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥患者年齡與發病潛伏期之間無相關性。

3.3 腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的治療 腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥有藥物及手術治療。對于剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥保守治療，目前存在很多爭議，因為用藥只對病灶小的或者相對較局限的可起到作用，會使異位病灶明顯縮小，但對于病灶包塊較大的，病灶周圍纖維結締組織較多的藥物根本達不到病灶部位，保守治療無效。臨床上常用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）和孕三烯酮，前者主要通過調節垂體細胞使促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)合成減少，使體內雌激素水平下降，最終導致異位內膜萎縮、吸收；后者主要通過抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的產生，導致卵巢功能受抑制；亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結合，從而導致異位內膜萎縮，不排卵及閉經。但后者有很大的副作用：（1）會使大多數患者閉經，影響生育；（2）其有雄激素作用，會導致毛發增多，聲音低沉，乳房變小及痤瘡出現；(3)會導致水鈉潴留及身體發胖，故患有高血壓、心臟病或腎功能不全者不宜應用；（4）該藥主要通過肝臟代謝，對肝細胞有一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用，并且肝功能正常者在服藥期間也應定期復查肝功能。

我們認為，手術切除內膜異位癥病灶及其周圍的纖維結締組織是其主要治療手段，可精確定位病灶。本研究中 19 例子宮內膜異位癥患者均選擇了該手術。其中 2 例術后服用孕三烯酮，每次 2.5 mg，持續 2～3 個月，后隨診未見復發。考慮剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，在手術過程中只能切除肉眼可看見的異位病灶，對于較小散發的病灶沒有切除干凈的，會隨著月經周期內分泌激素的變化而逐漸生長的，會使病情復發。因此術后應藥物治療 2～3 個月，以徹底治愈，防止復發。

我們強調前期預防措施：（1）手術選擇在月經前期進行；（2）加強醫生責任心，嚴格掌握剖宮產指征；（3）向孕婦宣傳自然分娩的好處和剖宮產的危害，降低剖宮產率；（4）規范手術操作，用紗布墊保護好子宮周圍腹壁，盡量減少宮腔內容物污染；胎膜或胎盤娩出后，應及時更換無菌手套，擦拭子宮腔的紗布應及時更換，縫合關閉切口前，應用大量生理鹽水沖洗干凈，并且縫合筋膜后應反復沖洗腹壁切口，筋膜縫合后再次沖洗脂肪層；（5）術后積極促進產婦的身體恢復，增強抵抗力，宣傳母乳喂養，以推遲月經來潮，減少該病的發生[4]。

綜上所述，剖宮產術后腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥一經明確診斷，應立即手術治療，徹底切除病灶，避免病情復發，必要時術后加用藥物治療，并且在剖宮產術中應積極采取防御措施，以減少該病的發生幾率。

[1]廖柯美.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的超聲診斷分析[J].當代醫學，2012，18（12）：47-48.

[2]郭旭霞.高頻彩超對腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值[J].中國醫藥科學，2011，1（14）：115,125.

[3]郎景和.婦科手術筆記[M].北京:中國科學技術出版社，2009:108-109.

[4]常義.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥臨床診治體會[J].中國醫藥指南，2010，8(3)：97.