經皮冠狀動脈介入治療冠心病的臨床治療進展

蒙冬生

冠心病又稱為冠狀動脈性心臟病，是指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，即動脈粥樣硬化病變。隨著斑塊的增多會造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛[1]。經皮冠動狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，隨著醫療設備及技術的不斷發展，PCI技術也得到了不斷的發展，在冠心病臨床治療中得到了廣泛的應用。本文就這PCI治療冠心病的臨床研究進展綜述如下。

1 手術指征[2]

（1）慢性穩定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據；（2）對于不穩定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，應及早進行介入治療；（3）急性ST段抬高性心肌梗死患者及早開通梗死相關血管，可較好地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后。

2 治療技術

2.1 經皮冠狀動脈球囊血管成形術 經皮冠狀動脈球囊血管成形術（PTCA）是根據病變的特點是采用適當的壓力通過股動脈或橈動脈將引導管送至待擴張的冠狀動脈口，沿導引鋼絲將相應大小的球囊送至狹窄階段進行一定時間的擴張，來解除狹窄，但單純采用此種技術易發生冠狀動脈急性閉塞（術后24 h內發生率3%～5%）和再狹窄（術后6個月內發生率25%～50%）[3]，因此目前臨床治療中已較少單獨采用PTCA。

2.2 冠狀動脈支架植入術 冠狀動脈支架植入術也即是心臟支架手術，是將網狀帶間隙的支架置入冠狀動脈內狹窄階段，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢復暢通。這種手術方法能減少PTCA會后的血管彈性回縮，降低冠狀動脈急性閉塞的發生率，但仍存在術后在狹窄問題[4]，早期采用的裸金屬支架術后再狹窄發生率為20%～30%，通過在裸支架表面增加有生物相容性涂層和藥物的藥物洗脫支架將再狹窄的發生率降至10%以下，但藥物洗脫支架內易產生晚期血栓。開始是不可降解藥物洗脫支架，以Cypher和TAXUS為代表的藥物支架，即為316 L不銹鋼支架平臺+不可降解聚合物載體+抗增生藥物（如雷帕霉素、紫杉醇）模式，現主要為鈷鉻合金支架平臺+不可降解聚合物載體+抗增生藥物，支架小梁更纖細，再狹窄率更低。目前完全生物可降解聚合物的新型支架亦應用于臨床，從而應用強抗栓藥物時間縮短，可能減少藥物支架內晚期血栓形成。下一代支架革命為完全可降解支架，亦正進行深入研究中，其在治療上更接近人體結構，符合冠狀動脈生理。

2.3 冠狀動脈旋磨術 此種手術是根據“選擇性切割”的原理采用橄欖形的帶鉆石顆粒旋磨頭選擇性地磨除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，在嚴重狹窄伴重度鈣化的病變中應用較為廣泛[5]。

2.4 其他 以負壓抽吸管將冠脈內的血栓抽出的冠脈內血栓抽吸多應用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變中[6]；支架內再狹窄病變或顯微組織增生為主的病變通常會采用切割球囊成行術[7]；準分子激光成形術、冠脈內放射治療可用于治療再狹窄，但目前臨床應用較少[8]。

3 介入路徑

3.1 股動脈路徑 經股動脈入徑是心臟介入檢查和治療中的傳統方法，其穿刺成功率高，但術后須平臥24 h以上，下肢制動，且出血、血腫、動靜脈瘺等并發癥發生率較高[9]。

3.2 橈動脈路徑 橈動脈穿刺的穿刺部位出血少，術后體位相對自由，且住院時間短、費用少，傷口不易感染，因此目前在PCI臨床上已逐漸成為首選路徑。陳躍武等[10]經橈動脈路徑可滿足絕大多數冠心病患者的介入診療,采用橈動脈途徑進行冠心病介入治療，術后局部及全身并發癥橈動脈入徑組為5.7%，股動脈入徑組11.48%，差異有統計學意義（P<0.05）。

4 臨床護理

4.1 臨床護理路徑 蹇祥玉等[11]參照香港屯門醫院PCI臨床護理路徑方法，成立以科主任和護士長為骨干的臨床路徑推行小組，選擇相關人員進行專門的理論培訓及考核，對行介入治療的冠心病患者進行護理，護理工作漏項、并發癥發生率均低于行常規護理的對照組（P<0.05），患者舒適度、滿意度均高于對照組（P<0.05），患者住院時間、臥床時間均少于對照組（P<0.01）。

4.2 心理護理 PIC治療冠心病雖有創傷性小的優點，但作為有創性的一種治療方法，同時需要花費昂貴的手術費和術后需要長期的服藥來治療，患者易產生了負性心理[12]。因此，在護理時給予消除患者心理障礙是提高護理質量的主要方面。在術前、術后通過現身說法講述實例增強患者信心，主動接觸患者心理，指導患者穩定情緒和自我調節并在護理上給予更多的關注，能有效地降低患者在術前的心理反應及負面情緒，提高患者治療過程滿意度[13]。

4.3 音樂干預 現代科學研究表明[14-15]，音樂聲波有規律的頻率變化作用與大腦邊緣系統、腦干網狀結構、非特異投射系統等通過中樞整合，產生心理生理效應，在傾聽音樂時患者情緒在音樂情態的誘發中，獲得釋放與抒發，積極的情緒強化、消極的情緒弱化，通過音樂抒發情感，能興奮自主神經系統，減輕或消除焦慮。王建輝等[16]對54例接受PCI治療的冠心病進行音樂干預，音樂干預后實驗組病人的焦慮發生率明顯下降(18.5%)，干預前后病人S-AI評分差異有統計學意義（P<0.01）。

經皮冠狀動脈介入治療是恢復心肌血流再灌注，治療冠心病的一種方法和策略[17]，具有對患者創傷小、治療效果明顯、死亡率較低等特點，經橈動脈入徑術后的并發癥發生幾率小，是治療冠心病的重要方法，在臨床上應用廣泛。

[1]張瑞萍，方穎，吳立榮，等.經皮冠狀動脈介入治療冠心病50例臨床體會[J].山東醫藥，2008，48(20)：113.

[2]劉宇偉.復方丹參滴丸治療冠心病勞累心絞痛80例療效觀察[J].中外醫學研究，2011，9(6)：7-8.

[3]王安偉，羅素新，向睿.266例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].重慶醫學，2010，39(12)：1582-1583.

[4]吳培香，李倩，李偉.冠心病經皮介入診療150例術后并發癥觀察與護理[J].實用護理雜志，2010，16(27)：112.

[5]Wi1 kins MK，Moore ML.Music intervention in the intensive careunit：A complementary therapy to improve patient outcomes[J].Evidence Based Nursing，2004，7(4)：103-104.

[6]朱中生，陳紹良，葉飛，等.經股動脈行介入診療術后股動脈止血貼的應用[J].介入放射學雜志，2010，19(1)：9-l 1.

[7]Rolley JX，Salamonson Y，Dennison CR，et a 1.Development of clinical practice guidelines for the nursing care of people undergoing percutaneous coronary interventions：An Australian ＆ New Zealand collaboration[J].Aust Crit Care，2010，23(4)：177-187.

[8]Abizaid AS，Mintz GS，Abizaid A，et a 1.Influence of patient age on acute and late clinical outeomefi follwing Palmaz-Schatz coronary stent implantation[J].A nl J Cardiol，2000，8（5）：338-343.

[9]顧潔，查燕紅.老年患者急診冠脈介入診療術后血管閉合器的應用和護理[J].護士進修雜志，2010，25(19)：1801-1802.

[10]陳躍武，李天發，劉先霞，等.經橈動脈途徑冠心病介入治療的安全性與有效性分析[J].海南醫學院學報，2011，19（9）：1200-1201.

[11]蹇祥玉，路海云，薛麗!，等.臨床護理路徑在經皮冠狀動脈介入術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2012,18（21）：1-3.

[12]王新華.PCI治療冠心病的觀察與護理[J].山東醫學高等專科學校學報，2012,34（4）：271-272.

[13]葛鳳英.經皮冠狀動脈介入術患者的心理分析及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(11)：15.

[14]鄧學文，汪曉靈.經皮冠狀動脈介入治療心理分析及護理對策[J].中國社區醫學：醫學專業，2012，14（31）：289.

[15]鄭旋，徐建紅，龔孝淑.音樂療法的進展和應用現狀[J].解放軍護理雜志，2003，20(7)：42-43.

[16]王建輝，常文紅，韓靜.音樂干預對冠心病病人PCI治療圍手術期焦慮的影響[J].護理研究，2012,26（2）：520-521.

[17]王安偉，羅素新，向睿，等.266例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].重慶醫學雜志，2010，39(12)：1582-1583.