臺胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險銜接機制探討

林姍姍

(福建師范大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院，福州350108)

隨著海峽兩岸經(jīng)濟合作框架協(xié)議(ECFA)正式生效，為兩岸經(jīng)濟發(fā)展注入新的活力，兩岸經(jīng)濟合作進入了一個新的階段，人才、資本呈現(xiàn)更大規(guī)模的雙向流動態(tài)勢。目前大陸臺資企業(yè)總數(shù)已近8萬家，在大陸工作生活的臺籍人士近150萬人，2012年大陸與臺灣的貿(mào)易額達1689.6億美元，同比上升5.6%①見2012年商務(wù)部臺港澳司統(tǒng)計數(shù)據(jù)。。越來越多的兩岸居民往來兩地之間投資、就業(yè)、學(xué)習(xí)、居住和旅游。就醫(yī)療方面而言，亦更多地利用所在地的醫(yī)療資源。醫(yī)療保險制度的異地就醫(yī)管理雖是全球性難題，但兩岸有著相似的民情與資源條件，在現(xiàn)有制度框架基礎(chǔ)上對海峽兩岸的醫(yī)療保險制度進行合作研究，不僅有保障兩岸民生的積極意義，更有助于開拓區(qū)域合作的新領(lǐng)域，尤其在醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展上有著更廣闊的合作空間。在此契機下，兩岸學(xué)者紛紛尋求在醫(yī)療保險制度操作上的合作對接方式，例如，張勝利(2010)等［1］提出應(yīng)建立與臺灣地區(qū)“健康保險局”定期協(xié)商的機制，加強醫(yī)療機構(gòu)管理、滿足健保銜接要求、建構(gòu)與健保銜接的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)及財務(wù)審查制度;王東進(2010)［2］指出應(yīng)推動實現(xiàn)兩岸醫(yī)療保險合作制度化與機制化，為兩岸同胞提供便捷的醫(yī)療保險服務(wù);洪清福(2009)［3］建議臺灣“健保局”能成立守門員機制，為臺胞的就醫(yī)權(quán)益把關(guān)或結(jié)合商業(yè)保險給予臺商妥善的醫(yī)療服務(wù)。整體而言，現(xiàn)階段的研究較多是涉及宏觀層面上，還有許多問題尤其是涉及操作性方面有待進一步深入探討。

1 兩岸醫(yī)療(健康)保險背景分析

2009年，隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國新一輪醫(yī)改方案正式啟動。新型醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系構(gòu)成。截至2012年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為5.36億人，2566個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率98.1%②見中華人民共和國2012年國民經(jīng)濟與社會發(fā)展統(tǒng)計公報。。整體而言，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已超過13億，惠及95%以上的人口。隨著醫(yī)療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合在保障程度、統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次來看，目前尚未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，僅部分省份達到省級統(tǒng)籌，即只能在本省范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療費用的報銷結(jié)轉(zhuǎn)。因各省的省情不同，臺胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過當?shù)卦O(shè)立的社會保險機構(gòu)予以接收，按當?shù)胤菓艏畢⒈T工的相應(yīng)的轉(zhuǎn)移辦法處理;另外一種是根據(jù)就業(yè)與否參照當?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險操作，與用人單位建立雇傭關(guān)系的即可參與當?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。對于長期居住(一年以上)的非從業(yè)人員，也可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但目前開展該模式的地區(qū)較為有限，主要以福建省為代表。

臺灣于1995年正式實施“全民健?！?俗稱“一代健?！?，設(shè)立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔(dān)風(fēng)險的基本原則下，從公務(wù)員、私營業(yè)主至農(nóng)民、低保戶及其家屬均納入保障范圍，并通過整合原有勞工保險、公務(wù)員保險、農(nóng)民保險等三大體系設(shè)立健康保險制度。近年來隨著人口老化、醫(yī)療費用上升等影響，全民健保財務(wù)失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對于“全民健?！?俗稱“二代健保”)的修法。二代健?！耙再|(zhì)量、公平、效率”為其核心價值，就組織結(jié)構(gòu)、財務(wù)機制、醫(yī)療質(zhì)量等方面進行結(jié)構(gòu)性的改革，以低廉的保費、高質(zhì)量的保障，尤為值得稱道。至2011年底，臺灣地區(qū)有99.00%以上的民眾納入全民健康保險，醫(yī)療院所特約率達92%。在“二代健?！钡母母镏?，由于近年大陸申請核退案件數(shù)與金額皆呈現(xiàn)增加的趨勢，為保障健保資源的有效性，臺灣“健保法”從嚴規(guī)定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內(nèi)”必須有續(xù)保紀錄的返臺者方可辦理續(xù)保手續(xù)，同時將廢除“出島停?！钡囊?guī)定，須繳納全額保費，才能繼續(xù)享有島內(nèi)的醫(yī)療資源。針對島外就醫(yī)，健保規(guī)定僅因患有保險人公告的特殊傷病、發(fā)生不可預(yù)期的緊急傷病或緊急分娩，在當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機構(gòu)立即就醫(yī)后方可申請核退自墊醫(yī)療費用，其核退金額不得高于主管機關(guān)規(guī)定上限。臺灣健保局為避免出現(xiàn)“虛假核退”的現(xiàn)象，要求提交自墊醫(yī)療費用核退申請時，應(yīng)附上費用收據(jù)正本、費用明細、診斷書或病歷、當次出入境證明文件復(fù)印件等相關(guān)書據(jù)證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關(guān)資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會驗證方可有效。

2 兩岸健康保險制度銜接的現(xiàn)實障礙

綜上分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管兩岸之間在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的交流日益頻繁，但在醫(yī)療保險制度的合作上卻鮮有互動，尤其是臺灣的健保仍無法有效延伸到大陸臺胞中。

兩岸健康保險制度未能有效銜接，糾其原因，有內(nèi)外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對醫(yī)藥衛(wèi)生合作開放空間的口徑不同。根據(jù)《海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生合作協(xié)議》的約定，目前雙方已就加強傳染病防治、中藥材安全管理及中醫(yī)藥研究、緊急救治、醫(yī)藥品安全管理及研發(fā)等4項具體議題建立了正式的兩岸醫(yī)療衛(wèi)生合作管道。同時根據(jù)《海峽兩岸經(jīng)濟合作框架協(xié)議》，社會資本可參與公立醫(yī)院改革和轉(zhuǎn)制，允許臺資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨資辦院，包括臺資在內(nèi)的外資在大陸辦獨資醫(yī)院的政策逐步放開。但由于臺灣方面將開放大陸醫(yī)院健保給付問題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認制度，因而臺胞在大陸健保直接對接的通道尚未開啟。

從內(nèi)因上看，主要是兩岸在醫(yī)療制度、醫(yī)療標準、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫(yī)學(xué)術(shù)語認定上存在差異。例如，臺灣不存在“大三陽”、“小三陽”的說法，審核時就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫(yī)院的核退收據(jù)格式并不一致，而其明細項目又缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，造成在書面認證上耗時費力，并且不利于與臺灣就醫(yī)情形比對。第三，由于臺灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡體字，因而給健保審核退核申請帶來不便。最后，兩岸健康保險制度從保險對象、保險范圍、保障項目、繳費水平、給付方式等方面都各成一體，臺灣當局不了解大陸具體的醫(yī)療狀況、給付水平，而在后續(xù)的費用稽核上僅能參照臺灣地區(qū)的就醫(yī)費用來核定。近年來曾出現(xiàn)少數(shù)臺商偽造大陸醫(yī)院診斷證明和費用賬單予以騙保，若要開放島外健保特約，如何杜絕虛假報銷浮報狀況是監(jiān)督核查難題，故臺灣“健保局”在核退申請手續(xù)上加以相當程度的限制。

3 兩岸醫(yī)療(健康)保險銜接合作模式選擇

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補充

目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個省市出臺了有關(guān)臺籍人員參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的政策，達到一定的準入條件即可加入當?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費由個人、企業(yè)及政府三方共同繳納。同時，為彌補基本醫(yī)療保險保障程度的不足，以商業(yè)醫(yī)療保險為補充，其中比較有代表性的是平安保險攜手盤石保險經(jīng)紀及上海瑞東醫(yī)院共同推出“平安-盤石臺籍人士綜合福利保障計劃”項目。該計劃的亮點在于實現(xiàn)了醫(yī)院選擇、就醫(yī)、理賠“一站式”服務(wù)，與臺灣健保體系有效掛鉤。該計劃兼顧意外傷害保險及醫(yī)療保險，投保人每人每年繳費1660元，即可享受門診、急癥、住院的保險給付，其中屬于臺灣全民健保自墊醫(yī)療費用核退額內(nèi)的部分由上海瑞東醫(yī)院進行代辦，超過的醫(yī)療費用由平安保險在保險限額內(nèi)賠付，賠付比例達100%。

該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實施了《社會保險法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內(nèi)就業(yè)的予以國民待遇，強制納保，而對于臺籍人士，在具體法律適用上、權(quán)益保障及程序安排方面均未明確說明，并未要求其強制納保。目前，各省市及地區(qū)主要以地方性文件為依據(jù)，而一些可納入當?shù)蒯t(yī)保的臺胞也心存顧慮，一方面對大陸的醫(yī)療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業(yè)繳納醫(yī)療保險，返島又要繳納健保費，存在重復(fù)繳費納保的情況，也增加了企業(yè)職工薪酬的負擔(dān)。其二，就商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品而言，由于相對該客戶群體比較有限，而高端的需求其醫(yī)療費用給付水平較高，故相應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險風(fēng)險較大，所以市場上并無太多定位于臺胞的可具競爭性的產(chǎn)品。

3.2 定點醫(yī)療機構(gòu)健保特約

在臺胞相對集中區(qū)域設(shè)立服務(wù)臺胞的定點醫(yī)院，以健保特約的方式，使臺胞獲得良好的醫(yī)療保障，同時實現(xiàn)醫(yī)療費用的及時報銷。此模式目前已在上海、福建、江蘇等省市嘗試。例如，上海市在多家定點醫(yī)院設(shè)立“臺胞醫(yī)療部”或“臺海醫(yī)療保健咨詢服務(wù)中心”，通過“綠色通道”的開設(shè)為臺商提供代辦健保核退，并提供體檢、特約名醫(yī)手術(shù)、24小時急救服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)。廈門長庚醫(yī)院作為全國首家臺資醫(yī)院，從醫(yī)療服務(wù)到硬件設(shè)計均比照臺灣長庚醫(yī)院運作模式而設(shè)立，院內(nèi)可以使用臺灣現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，在訊息傳達上實現(xiàn)同步。臺胞攜帶“健?？ā钡綇B門長庚醫(yī)院就診，雖然不能直接健保給付，但對于符合條件的健保納保戶到醫(yī)院就診，院方會協(xié)助健保核退的申報。從各地不同推進方式來看，盡管有所差異，但本質(zhì)上仍然無法突破“先墊后退”的模式，無法實現(xiàn)“自動核退”，兩岸醫(yī)療體系沒有實現(xiàn)實質(zhì)接軌，其核心根源在于臺灣健保的島外特約并未放開。

該模式就其適用范圍及層次，更能滿足臺胞在大陸就醫(yī)的需求性及便捷性。目前根據(jù)ECFA協(xié)議，國內(nèi)5個省市地區(qū)將試點臺灣獨資醫(yī)院執(zhí)業(yè)，下一步兩岸可以就臺灣健保特約機構(gòu)開發(fā)開展新一輪協(xié)商，先以獨資或合資臺資醫(yī)院為試點，沿用臺灣的特約醫(yī)院模式，由特約醫(yī)院直接向健保局申請給付。在特約給付開放的前提下，基于給付項目相同的原則，就醫(yī)療費用的支付標準依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療水平與費用予以給付。對于特約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐年審核其醫(yī)療質(zhì)量，以保障在大陸臺胞的權(quán)益。

3.3 兩岸醫(yī)保互認機制

“兩岸保險豁免”方案主要是針對臺胞較為密集的地區(qū)，通過簽訂雙邊協(xié)議，臺籍在大陸就業(yè)人員提供臺灣健保局《參保證明》，在大陸工作期間可以免繳相關(guān)的醫(yī)療保險費，以避免重復(fù)繳費，有效減輕了投保人及企業(yè)的負擔(dān)。

該模式可以作為臺灣健保島外給付政策松綁前的過渡性選擇政策。由于兩岸醫(yī)療保險標準、比例、待遇不同，大陸各個省市之間醫(yī)療保險水平也存在差異，因此兩岸就其具體操作細節(jié)，諸如覆蓋對象、互認群體、待遇水平、給付方式、爭議處理等方面還需因地制宜進行協(xié)商，現(xiàn)階段可以在急性醫(yī)療的基礎(chǔ)上向部分特殊病種尤其是慢性疾病醫(yī)療費用支付互認進行探討。

4 構(gòu)建臺胞在大陸就醫(yī)功能性對接機制

4.1 一體化平臺建設(shè)

建立兩岸長期、制度性合作平臺，以創(chuàng)新思維引導(dǎo)兩岸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，關(guān)鍵在于將臺灣和大陸視為整體一并考慮，利用各自在資金、技術(shù)、人才上的優(yōu)勢，構(gòu)建一體化平臺。首先，建立制度化的溝通平臺，針對臺灣健保島外給付的問題，以更積極的態(tài)度，在相互尊重的基礎(chǔ)上，以漸進方式凝聚交集，提供創(chuàng)意思考。例如，開放的口徑可以采取漸進式，先由緊急醫(yī)療放寬至慢性疾病的申請給付，再逐步放寬，建構(gòu)能跨越兩岸分歧的超越性屋頂設(shè)計。其次，強化兩岸醫(yī)療資訊交流平臺，搭建醫(yī)療保險異地就醫(yī)信息交換平臺，實現(xiàn)信息共享、數(shù)據(jù)交換和費用結(jié)算。藉此可更明確地掌握隨著兩岸關(guān)系深化后所衍生的醫(yī)藥衛(wèi)生風(fēng)險及醫(yī)療科技發(fā)展等相關(guān)訊息，簡化操作流程，并能及時采取有效的因應(yīng)措施。最后，打造兩岸共同治理平臺，合作模式不僅是一種平行關(guān)系，更是一種垂直關(guān)系，向上由中央政府與臺灣當局建立合作窗口，向下則延伸至非營利組織與民間部門共同合作，尤其是通過建立相關(guān)實體化組織運作機構(gòu)，整合更多資源，以達成跨區(qū)域合作的持續(xù)發(fā)展。目前已經(jīng)建立的海峽緊急醫(yī)療救護服務(wù)中心就是很好的先行合作，兩岸已經(jīng)有近千家醫(yī)院加入，在事故發(fā)生的第一時間撥打“79595”(臺灣地區(qū))或“4008185050”(大陸)兩岸緊急救助服務(wù)專線，即可為患者在兩岸建立有效溝通，提供包括緊急咨詢、醫(yī)療意見評估、醫(yī)療救治、監(jiān)護等標準化服務(wù)，也為后續(xù)轉(zhuǎn)運和保險理賠等提供必要協(xié)助。因此，應(yīng)以此為契機，加強一體化平臺建設(shè)，深化合作，以加快解決兩岸健康衛(wèi)生制度的銜接問題。

4.2 投入與結(jié)算機制對接

就財務(wù)運作的對接而言，主要從投入與結(jié)算兩個方面來考慮。從投入機制來看，現(xiàn)有的投資模式主要是以臺灣旺旺、明基、長庚、寶成、聯(lián)新等財團法人合資方式注入?！笆濉币?guī)劃放寬了對社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入標準，同時允許部分省份設(shè)立臺獨資醫(yī)院，以此突破了原有臺資70%的上限，意在通過相關(guān)政策的松綁以吸引臺資赴大陸投資。但從現(xiàn)有的臺資醫(yī)院發(fā)展情況來看，多數(shù)臺資醫(yī)院仍處于設(shè)立初期，日均門診量普遍不高，短期內(nèi)較難實現(xiàn)損益平衡，而法律制度、經(jīng)營觀念、人才缺乏及專業(yè)文化的差異均成為其發(fā)展的最大挑戰(zhàn)。從長遠持續(xù)性發(fā)展的角度，可采取醫(yī)院管理經(jīng)營團隊的模式切入投資，藉此提供專業(yè)的醫(yī)院管理理念、技術(shù)及方法，逐步擴大與大陸醫(yī)療機構(gòu)的合作、對接。從結(jié)算機制來看，力求通過建立兩岸醫(yī)療費用結(jié)算合作機制以解決技術(shù)上的瓶頸，實施過程中主要障礙在于兩岸支付及結(jié)算方式的差異所帶來的不便。大陸醫(yī)療保險主要采取按服務(wù)項目付費的后付制方式，而臺灣的全民健康保險采取總額支付的預(yù)付制，即在特定的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，預(yù)先約定一年醫(yī)療費用支出總額，依據(jù)確定的預(yù)算總額除以醫(yī)療服務(wù)量核算醫(yī)療服務(wù)的相對點數(shù)?？傤~支付方式的優(yōu)勢在于通過固定全年總預(yù)算減少以量計酬的風(fēng)險，達到控制年度醫(yī)療費用的目的。在臺灣二代健保的改革中又增加了論人計酬的支付方式，秉承同病、同質(zhì)、同酬的原則以實現(xiàn)多元計酬。兩岸支付方式的差異直接導(dǎo)致在健保銜接過程中醫(yī)療費用給付標準及認定的困難。在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中明確指出應(yīng)改革完善醫(yī)療保險支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)算制度等，以此強化醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的激勵約束作用，以此借鑒臺灣醫(yī)療支付制度改革的經(jīng)驗，在財務(wù)層面進一步加強合作。應(yīng)該看到，任何單一支付方式都存在一定的弊端，為促使醫(yī)療服務(wù)行為合理化、有效提升醫(yī)療服務(wù)效率，由單一支付方式向以預(yù)付制為主的多元支付方式發(fā)展，亦將有助于整個醫(yī)療生態(tài)的持續(xù)發(fā)展。

4.3 服務(wù)管理體系完善

就服務(wù)體系而言，一方面在現(xiàn)有的政策下近一步簡化臺胞大陸就醫(yī)報銷程序，可以設(shè)計采用標準化醫(yī)療費用核退申請表，同時對核退文件審核實行免公證程序或?qū)⑿柁k理公證驗證案件的住院天數(shù)增加，初步在現(xiàn)有的臺資獨資或臺合資醫(yī)院開展試點，在一定金額內(nèi)以診斷書作為免公證程序。在滿足一定準入條件的基礎(chǔ)上，擴大臺胞在大陸醫(yī)療定點醫(yī)院的范圍，逐步把臺胞就醫(yī)較多的三甲醫(yī)院納入免公證服務(wù)。另一方面著力提升大陸醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件水平，引進臺灣先進的醫(yī)療技術(shù)和管理機制，與臺灣相關(guān)醫(yī)院在醫(yī)院管理、臨床診療、人員培訓(xùn)等領(lǐng)域展開全面合作，為臺灣醫(yī)生在大陸行醫(yī)提供便捷的手續(xù)和渠道。兩岸可以開通“遠距醫(yī)療服務(wù)”，臺灣醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用傳輸科技、無線通訊與交互式視頻等相關(guān)技術(shù)，為大陸就醫(yī)臺胞提供遠程會診，建立個人健康與信息的交流通道，實現(xiàn)整合性、連續(xù)性、共通性的健康照護服務(wù)。同時，近一步完善臺胞快速回臺就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，在現(xiàn)有的“生命救助綠色信道”與航運救護的基礎(chǔ)上，對有條件的地區(qū)考慮著手研究空中救護系統(tǒng)，在設(shè)備設(shè)施、人力、人才培訓(xùn)等方面予以配套。

［1］ 張勝利.臺胞在閩就醫(yī)健保銜接現(xiàn)狀與探索［J］.中國城市經(jīng)濟，2010(12):325-325.

［2］ 王東進.促進兩岸醫(yī)療保險合作制度化機制化［J］.中國醫(yī)療保險，2010(10):4-4.

［3］ 洪清福.全民健保支付保險對象大陸就醫(yī)醫(yī)療費用可行改進措施之探討［R］.臺北:臺灣“行政院衛(wèi)生署”，2009.

［4］ 林姍姍.臺灣“全民健保”制度改革走向:從“一代健?！钡健岸”！保跩］.臺灣研究，2011(2):57-64.