臨床藥師對1例肺癌化療患者白細胞升高的干預

鄭志燕，鐘海利

（南昌大學第一附屬醫院藥劑科，南昌 330006）

藥物不良事件是指使用某種藥物而出現的任何不利的臨床事件（包括偶然事件），該事件與藥物治療本身無須有確切的因果關系［1］。它包含可疑由藥物引起的不良反應（ADR），也包含臨床新出現的各種偶然事件及不良損害（如在使用某種藥物期間出現的病情的惡化、并發癥、就診或住院以及化驗結果異常等）。臨床藥師在臨床工作中除了完成ADR的監測工作，也應對藥物不良事件可能對患者造成的損害保持高度的警惕，適時開展藥學監護。本文病例為1例肺癌患者化療后第2天出現血象升高，筆者在藥學監護中適時提出意見，保障了治療的順利進行。

1 臨床資料

患者，女，49歲，因“左側惡性胸腔積液化療后2個月余”于2009年12月10日在南昌大學第一附屬醫院收治入院。患者于2009年7月出現胸悶、氣促，于9月住院診治，當時確診左側惡性胸腔積液，給予胸腔內注入白介素-2300萬U，多西他賽（80 mg，D1）單藥化療，出院后胸痛、氣促明顯好轉，以咳嗽、干咳為主，無盜汗，無畏寒、發熱，無咯血，1個月后復查胸部B超示少量胸水，此次欲行第2次化療，門診擬“左側惡性胸腔積液”收入院。2009年9月5日本院胸水細胞學檢查:胸水中發現腺癌細胞。此次入院后CT檢查示:1）左肺下舌段軟組織密度影，縱隔內見腫大淋巴結影，考慮占位性病變；2）左側胸腔積液；3）右肺中、上葉斑片狀密度影，考慮感染。入院先后使用乳酸左氧氟沙星液 （來立信）400 mg iv gtt Qd，醋酸地塞米松片 10片 Bid，0.9%氯化鈉 100 mL+法莫替丁 40 mg iv gtt Qd，0.9%氯化鈉 100 mL+多西他賽（艾素）20 mg iv gtt st，0.9%氯化鈉100 mL+鹽酸昂丹司瓊（歐貝）8 mg iv gtt st（化療前），0.9%氯化鈉 500 mL+多西他賽（艾素）60 mg iv gtt st，5%葡萄葡萄糖液 500 mL+維生素B6200 mg+地塞米松 5 mg iv gtt st（化療前）。

臨床藥師閱讀化驗結果后，發現入院第4天，患者血常規示:WBC 16.8×109L-1，NEU 91.4%， 血常規示白細胞和中性粒細胞明顯升高。

病情變化:查閱患者的用藥情況后，發現多西他賽化療后第2天早晨即抽血化驗。為預防多西他賽的不良反應，于化療前1 d開始需連服3～5 d地塞米松，而化療當天除口服外另給予地塞米松5 mg靜脈滴注。

2 藥學監護與分析

原因分析:臨床藥師經查閱資料后，分析有2種原因可能引起患者白細胞升高，一種為患者化療后感染，一種即為藥物的不良反應。臨床藥師遂與醫師展開認真討論，達成一致意見，認為停用地塞米松后再進行血常規復查。于12月15日停用地塞米松，12月16日復查血常規為正常。

2.1 患者出現血象升高與感染無關

患者在住院過程中，未出現發熱、咳嗽、咳痰加劇等癥狀，也沒有其他不適，且停用藥物后血常規即恢復正常。患者住院過程中并未加用或改用其他抗菌藥物，如果為感染所致，血象不會如此迅速正常。故排除化療后感染引起的血象升高。

2.2 患者出現血象異常可能與正在服用地塞米松有關

患者于2009年12月14日抽血前1 d使用的藥物有多西他賽、乳酸左氧氟沙星、法莫替丁、昂丹司瓊、地塞米松片。查閱說明書及相關資料:乳酸左氧氟沙星、法莫替丁及多西他賽可出現白細胞減少和中性粒細胞減少。查閱大量的參考文獻均未有前4種藥物引起血象升高的報道資料。故懷疑與地塞米松使用有關。

2.3 出現該反應的理論研究資料

傳統理論認為糖皮質激素可使嗜酸性粒細胞和淋巴細胞減少，白細胞值下降［1］。個別對激素具特異性的患者，刺激了骨髓造中性粒細胞的功能，產生了白細胞數增多的生物應激反應，引起白細胞增多。另一因素為動用周邊池的白細胞進入循環池所致［2］。

糖皮質激素引起白細胞升高，可能與刺激骨髓造血機能有關，激素可抑制機體免疫，導致患者病情起伏，出現“第二峰”。使用大劑量或小劑量激素，患者第二峰的出現并無顯著差異。第二峰出現白細胞升高，可能是激素所致，而不是感染［3］。

糖皮質激素通過促進機體代謝而刺激骨髓粒細胞的形成，中性粒細胞增殖尤其明顯。能使淋巴細胞漸行性退化，使淋巴細胞產生減少，以及其加強網狀內皮細胞對嗜酸性粒細胞的吞噬和分解作用，中性粒細胞比值相對增高。所以，短期大量應用地塞米松引起末梢血中白細胞總數顯著增高，中性粒細胞亦顯著增高，酷似臨床感染血象，形成感染未控制或合并其他感染的假象［4］。

激素治療時WBC增高是藥物所致還是感染所致，常造成診斷上的困難。感染性WBC增高抗生素治療可下降，而激素WBC增高抗生素無效，停藥方能恢復正常。

糖皮質激素能促進骨髓制造中性粒細胞的功能，使血液中性粒細胞增多，它能使嗜酸性和嗜堿性粒細胞轉移至肺、脾等處滯留或破壞，故血中這2種細胞減少，能抑制血中中性粒細胞的游走、吞噬和消化功能，因而降低白細胞對炎癥的浸潤和吞噬活動、能使淋巴細胞溶解，由此可見激素可使中性粒細胞總數及百分數升高、淋巴細胞減少。白細胞總數主要受中性粒細胞數量的影響，故白細胞總數亦增加［5］。

激素能刺激骨髓的造血功能，使骨髓中性粒細胞增多，使循環血中白細胞重新分布，同時在外周血中滯留，并推遲向外轉移。故使用激素后，白細胞數量和比例均升高［6］。由此可為上述病例發生的反應提供進一步開展研究的基礎理論資料。

3 討論

按照藥物不良反應因果關系判斷的5項原則，本例肺癌患者在化療后血象升高與藥物（地塞米松）使用符合4項判斷條件，即:1）存在合理的時間關系；2）該反應具有發生的理論和實驗基礎；3）患者停藥后相關反應消失；4）上述分析可以基本排除其他因素造成的可能。

綜上所述，患者出現以上反應很可能為地塞米松用量過大所致。因為為了預防化療不良反應，化療當天，患者口服了地塞米松10片，臨床上還給予靜脈點滴地塞米松5 mg，兩者無須同時使用。以上事件符合“藥物不良事件”的基本判定要素，提示在今后的臨床工作中應給予更多關注。

該病例提示對于癌癥的患者，在化療后應定期復查血常規，并密切關注血常規變化。若出現血象升高，不能簡單地認為是感染所致，而應分析原因，可以首先嘗試藥物的調整。如果盲目地加用抗菌藥物，既容易導致耐藥的發生，且增加患者的經濟負擔。

患者在治療過程中的任何異常臨床表現和實驗室檢查指標都可能與藥物治療有關，臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中，既要協助醫生把握主要治療原則，同時也應善于注重細節的觀察和分析，從中發現許多藥物相關性問題。這不僅僅包括藥物不良事件的發現與報告，更重要的是幫助患者解決許多關乎藥物治療、生活質量以及用藥依從性等方面的關鍵問題，發揮臨床藥學的專業作用，同時使臨床藥師得到更多的鍛煉和提高。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.16版.北京:人民衛生出版社，2007:622.

［2］劉為義，李作吉，楊光.地塞米松致白細胞升高38例分析［J］.藥物實踐雜志，2006，24（4）:244-246.

［3］高紅梅，張健鵬，柳東杰.SARS糖皮質激素治療中對白細胞的影響［J］.中國醫藥導刊，2003，5（4）:248-249.

［4］郭平，端木祥濤，王銳.地塞米松引起白細胞總數顯著增高［J］.實用兒科臨床雜志，1993，8（S1）:181.

［5］伊玉琴，王玉玲，姜艷群.糖皮質激素治療前后血白細胞變化［J］.佳木斯醫學院學報，1997，20（3）:76.

［6］郭雪君，鄧偉吾,黃紹光.哮喘急性發作患者外周血白細胞計數升高與糖皮質激素使用的關系［J］.中國危重病急救醫學，1999，11（11）:673.