子宮內膜癌術中前哨淋巴結識別及病理檢查的臨床意義

李 莉

（青海大學附屬醫院腫瘤婦科，西寧 810001）

子宮內膜癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，其治療以手術（子宮切除術）及盆、腹腔淋巴結清掃為主。有資料顯示，子宮內膜癌患者淋巴結轉移部位有一定隨機性，且臨床Ⅰ-Ⅱ期患者的淋巴結轉移率僅為10%[1]，大范圍盲目的淋巴結清掃，易引起并發癥，且對患者的預后無明顯改善。前哨淋巴結（sentinellymph,SLN）是腫瘤發生轉移時引流區域所經歷的第一站淋巴結，可以反映其后整個區域淋巴結累及的狀況。SLN的識別及術中病理檢查已成功地應用于皮膚黑色素瘤和乳腺癌，在外陰癌和宮頸癌中也進行了較深的臨床研究[2]，為惡性腫瘤的淋巴結清掃范圍提供了一定的依據。本研究對前哨淋巴結術中冰凍切片檢查在子宮內膜癌手術中的應用及可靠性進行了初步研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2009-2011年在青海大學附屬醫院接受手術治療的子宮內膜癌患者33例，年齡33～65歲，中位年齡53歲，術前均采取分段診斷性清宮，未做放化療或激素治療。結合腹、盆腔CT等檢查，均符合國際婦產科聯盟（FIGO）1998年標準進行臨床分期[3]，其中Ⅰ期 21 例（63.6%），Ⅱ期 12 例（36.4%）。組織學類型：子宮內膜樣腺癌30例（90.9%），腺鱗癌2例（6.1%），漿液性癌1例（3.0%）。分化程度：高分化15例（45.5%），中分化12例（36.4%），低分化6例（18.1%）。

1.2 SLN識別及檢查方法

患者均行全身靜脈麻醉。開腹后留取腹腔沖洗液行細胞學檢查。鉗夾雙側輸卵管根部，暴露子宮，紗墊保護周圍組織器官，采用5 mL注射器將染料示蹤劑—1%亞甲藍注射于子宮體部漿膜層下，注射部位為子宮底部中點、前壁中點及后壁中點，共注射1%亞甲藍2 mL，并對宮頸峽部兩側注射1%亞甲藍2 mL。局部壓迫及電凝注射點，防止染料滲漏。注射染料示蹤劑后即打開腹膜，暴露淋巴引流區域，沿藍染的淋巴管走向進行解剖，尋找出最先藍染的淋巴結即SLN，切取后送冰凍病理檢查。此后完成子宮、雙側附件、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術。

1.3 檢測方法

對20例術中病理檢查未見轉移的SLN患者，術后以間隔 400 μm，厚度 4 μm連續切片，行免疫組化細胞角蛋白（Cytokeration,CK）染色，試劑選用北京中杉金橋生物技術公司CK（AE1/AE3）單克隆抗體，以免疫組化二步法進行染色。

1.4 結果判斷標準

術中術者以肉眼辨別，在盆腔找到藍染淋巴結者，判定為SLN識別成功。CK陽性表達：淋巴結中可見細胞漿內有棕黃色顆粒的細胞為陽性表達，并以陽性表達細胞團在連續切片中范圍超過0.2～2.0 mm判定為微轉移。

2 結果

33例患者中均可見子宮漿膜面及骨盆漏斗韌帶內脈管藍染，成功識別摘除SLN 25例（75.8%），其中SLN位于單側盆腔7例（28.0%），雙側盆腔均有 SLN 16例（64.0%），腹主動脈旁 2例（8.0%）。 共識別SLN 67枚，平均每例2.7枚，其中閉孔26枚（38.8%），髂內 15 枚（22.4%），髂外 13枚（19.4%），髂總10枚（14.9%），腹主動脈旁3枚（4.5%）。有5例（15.2%）患者術中冰凍病理檢查證實盆腔內的SLN可見癌組織轉移，術后盆腔內其他淋巴結亦可見癌組織轉移。

術中病理檢查未見SLN轉移的患者20例，其中1例低分化腺癌并臨床Ⅱ期患者經免疫組化染色，1枚SLN內可見CK陽性表達細胞團，判定為SLN微轉移，但在淋巴結清掃中未見癌組織轉移。

3 討論

子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發病率有明顯上升趨勢[4]。子宮內膜癌患者術前臨床分期多以Ⅰ-Ⅱ期為主，其治療依據為國際婦產科聯盟（FIGO）于1988年10月推薦使用的子宮內膜癌手術-病理分期法，以手術治療為主，輔以腔內、外照射，或化療、激素治療[3]。而腹、盆腔淋巴結轉移不僅是子宮內膜癌手術-病理分期的重要指標，也是影響其預后和復發間隔的主要因素。有學者總結多個試驗后認為，子宮內膜癌的微轉移病灶可能是復發的一個危險因素[5]。SLN的識別和活檢提高了子宮內膜癌微轉移病灶的檢出率，從而提高子宮內膜癌的手術分期，對判斷預后和指導后續輔助治療有重要的意義[6]。

Cabanas等[7]在惡性腫瘤的淋巴結轉移中首先引入了SLN的概念，認為SLN是惡性腫瘤淋巴引流所經歷的首要部位，而惡性腫瘤的轉移最早發生在SLN。因此，術中對SLN進行識別及病理檢查，可精確地判斷淋巴引流方向，并對其后淋巴引流區域內淋巴結有無瘤組織轉移作出初步判定。對于SLN無轉移者，則可避免盲目而廣泛的淋巴結清掃術，從而減少創傷及并發癥。至今SLN活檢術已在乳腺癌、外陰癌、宮頸癌等惡性腫瘤的治療中得以成功應用。目前，用于識別SLN的示蹤劑有生物活性藍染料（專利藍、異硫藍和亞甲藍染料）、放射性物質膠體99Tc（Tc-99 m）等，常用的方法以注射1%亞甲藍染料為主，識別率為70%～90%[8-10]。國內子宮內膜癌SLN研究尚不多見。本研究在SLN的識別中，亦采用術中子宮漿膜下及子宮頸峽部注射1%亞甲藍，操作簡便、安全無毒，觀察結果直觀，具有經濟適用、易于推廣等優點。本研究中33例患者成功識別摘除SLN 25例，識別率為75.8%。未識別出SLE的患者與醫務人員實驗初期技術操作不熟練、經驗不足有關。

有研究顯示，子宮體淋巴引流的常見途徑以經髂內、閉孔至髂總淋巴結為主，首先引流至腹主動脈旁淋巴結較少見[11-12]。本研究中SLN多位于盆腔，有2例患者SLN位于腹主動脈旁，說明子宮體淋巴引流的不確定及術中SLE的識別確有必要。本研究中，有5例患者術中冰凍病理檢查證實盆腔內SLN可見癌組織轉移，術后該5例患者盆腔內其他淋巴結亦可見癌組織轉移，因此筆者認為，依據癌組織有無累及SLE，可以對其后淋巴引流區域內腫瘤淋巴結轉移狀況作出初步判定。Niikura等[13]研究發現，5%的子宮內膜癌患者病理檢查陰性的SLN中存在微轉移。本研究術中病理檢查未見SLE轉移的20例患者中，1例患者術后經免疫組化染色判定有1枚SLE微轉移，該患者組織學分級為低分化腺癌，臨床分期Ⅱ期，盆腔內其他淋巴結及腹主動脈旁淋巴結均未見癌組織轉移。筆者認為術后對SLN陰性患者尤其是組織分化程度低、臨床分期高者，結合免疫組化染色可以避免假陰性結果，以便對患者進行補充治療。術中對SLE進行染色識別及病理檢查對子宮內膜癌患者淋巴結清掃范圍的選擇有一定的實際意義，有待加大樣本量進一步研究觀察。

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