鼻內鏡鼻竇手術治療復發性鼻竇炎和鼻息肉70 例的療效

孫東東，杜 娟，彭云飛，文克念，李文琪

（武警安徽總隊醫院耳鼻喉科，合肥 230041）

隨著鼻內鏡鼻竇手術的普及，由于各種各樣的原因導致手術失敗及復發的病例亦不少見。 慢性鼻竇炎、鼻息肉內鏡手術總治愈率在80%以上［1］，病變愈重，治愈率越低。 Senior 等［2］報道，2.5%～24.0%的患者需要再次行鼻內鏡下鼻竇手術（ESS）。 為了探討復發性鼻竇炎、鼻息肉的病因，提高其治療水平，現將2004 年6 月至2009 年12 月，在武警安徽總隊醫院耳鼻喉科住院治療的70 例復發性鼻竇炎、鼻息肉患者（包括第一次手術在外院的病案）的臨床資料進行回顧性分析。 報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院治療的復發性鼻竇炎、鼻息肉患者70 例，男46 例，女24 例，年齡19～68 歲，平均43.5歲， 均有傳統克路手術或鼻竇內鏡手術史。 其中2次手術10 例，3 次手術史2 例，1 次手術58 例。 既往手術方式：圈套器鼻息肉摘除術3 例，單側上頜竇根治術2 例，雙側上頜竇根治術5 例，單側鼻竇內鏡手術10 例，雙側鼻竇內鏡手術50 例；全身麻醉6 例，局部麻醉64 例。 2 次手術間隔時間為0.5～11 年。術后復發患者均行CT 和鼻腔內鏡檢查，其中鼻中隔偏曲13 例，中鼻甲缺失17 例，中鼻甲氣化3側，鉤突殘留、外移或者未切除15 側，中鼻甲與鼻腔外側壁粘連12 側，篩房未開放或者瘢痕粘連36 側，上頜竇口閉塞25 側，額竇口閉塞、下鼻道開窗口息肉或者閉塞6 側，Onodi 氣房3 側，Haller 氣房5 側。按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準［3］，所有患者均為Ⅲ型。 其中多發性鼻竇炎伴多發性、復發性鼻息肉55 例，全組鼻竇炎伴復發性鼻息肉15 例（伴篩竇骨質增生13 例）。 合并有高血壓、糖尿病9 例。

1.2 治療方法

70 例患者均符合二次手術指征。術前認真閱讀CT 片，靜脈使用抗生素和激素治療3 d，9 例合并有高血壓、糖尿病骨質較硬，病變較廣泛者采取全身麻醉，61 例采用局部麻醉。 局部麻醉采用1%地卡因、腎上腺素棉片行表面麻醉及眶下神經、蝶腭神經浸潤麻醉，鉤突處黏膜下注入加少許腎上腺素的1%利多卡因（每5 mL 利多卡因+1 滴腎上腺素）。 手術在鼻內鏡下進行，以中鼻甲前上附著處、后鼻孔上弓為標志。 鼻中隔偏曲者在0 度鼻竇內鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術。電動切吸器先切除大部分鼻息肉，鉤突殘留者予以切除。息肉樣變中鼻甲先予以修剪，泡狀中鼻甲切除其外側部。 切吸器擴大入路，清除鼻丘氣房，對于竇口鼻道復合體不完整，特別是中鼻甲已切除者，篩竇修正術以中鼻甲根部、中鼻道前穹隆為手術標志，切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，由前向后逐個切除篩房，盡可能完全切除息肉樣組織。額竇修正術時要先辨認額突，并于其前方破開氣房，摘除息肉，咬除瘢痕，吸除額竇內膿液，行竇口成行術。 當上頜竇口狹窄閉鎖、竇腔內積膿時，以下鼻甲上緣為標志行上頜竇自然口擴大術；蝶篩隱窩病變廣泛，蝶竇竇口閉塞時，則以后鼻孔上穹隆為標志，垂直向上延伸1.0～5 cm 處，開放蝶竇口，并向內向下擴大，清除其息肉及膿液。 術后抗生素治療及局部表面激素治療。

1.3 術后隨訪

患者出院后1 個月內每周來院復查1 次；1～3個月每個月復查1～2 次；3 個月后每月復查1 次。復查率為100%。 每次復查時均用鼻內鏡檢查鼻腔，如發現鼻腔黏膜水腫或早期息肉復發，及時清理鼻腔及病變組織，以利上皮生長。 術后用伯克鈉或者輔舒良噴鼻3～6 個月。

1.4 療效判斷標準

按文獻［3］標準進行。 治愈：內鏡檢查竇口開放良好，竇腔內黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：癥狀改善明顯，內鏡檢查見竇腔黏膜部分水腫、肥厚或者肉芽形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。 總有效率=（治愈+好轉）病例數/總病例數×100%。

2 結果

2.1 復發病因

二次手術前鼻內鏡及CT 檢查發現，首次術中中鼻甲處理不當導致復發12 例；額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變10 例；上頜竇口處理不正或上頜竇息肉未摘除完全5 例；鼻中隔偏曲未矯正3 例；術后隨訪不當3 例；合并哮喘、過敏性鼻炎鼻息肉復發者1 例。

2.2 療效

70 例患者均手術順利，手術時間（79.6±9.5）min。術后隨訪6 個月～1 年，術后6 個月根據患者自覺癥狀改善程度和內鏡檢查，治愈43 例，好轉14 例，無效13 例，總有效率為81.43%。 無嚴重手術并發癥。

3 討論

復發性鼻竇炎、鼻息肉的病因比較復雜，可能與變態反應、鼻竇的解剖變異、病變范圍、前期手術的次數、手術技巧及術后處理等因素有關，其中手術操作的正確與否對療效的影響最大。 在二次手術前通過鼻竇內鏡檢查及鼻竇CT 檢查分析上次手術失敗的原因，并有針對性地實施二次手術，這對復發性鼻竇炎、鼻息肉的治療起關鍵性的作用。

3.1 鼻內鏡鼻竇手術圍術期處理

充分的術前準備是手術成功的基礎。 術前應詳細進行前鼻鏡、鼻內鏡和鼻竇CT 檢查，了解病變部位，熟悉其解剖結構，觀察有無解剖變異，對病情作出正確的分析，制定合理的收復方案，術前常規口服抗生素、激素1 周或術前3 d 靜脈滴注抗生素、激素，以有效地控制炎癥，減少術中出血，保持術野清晰，利于徹底清除病灶，防止復發。

3.2 中鼻甲的處理

本研究中因首次手術中鼻甲處理不當致復發者12 例，其中因中鼻甲外飄移致術腔粘連7 例、泡狀中鼻甲3 例、中鼻甲向外側卷曲者1 例、中鼻甲息肉樣變處理不當1 例。 因此，術中如何正確處理中鼻甲也是一個重要的問題。 筆者認為，要積極處理病變中鼻甲，包括剪除中鼻甲息肉樣變部分，切除泡狀中鼻甲外側壁，部分切除反向中鼻甲。 有關中鼻甲漂移原因主要還是對中鼻甲基板破壞過多所致，其實手術中只要達到引流充分即可，不必徹底清除中鼻甲基板，在處理過程中切忌撕扯，應適當保留中鼻甲骨。 本研究中在對患者作二次手術時有針對性地作了上述處理，均達到治愈。

3.3 鉤突的切除

鉤突是位于中鼻道中鼻甲前端的突起，其準確切除是鼻內鏡手術基礎操作中最重要的一環。 如果鉤突切除不完整，上端殘留，術后額隱窩阻塞，引流不暢，導致額竇炎的復發；尾端殘留，使上頜竇口暴露不充分及上頜竇口開放不良，影響上頜竇內病變的處理，導致殘留復發或術后瘢痕粘連、竇口閉鎖導致復發。 鉤突的切除首先要對中鼻道的三維立體結構有比較清晰的認識，選擇正確的切口位置，用剝離器或鐮狀刀自鉤突的前緣自上而下弧形切開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣，并分離鉤突使其上下端僅少許附著后用篩竇咬切鉗完整切除，其后即可暴露篩竇和上頜竇自然開口。

3.4 鼻中隔偏曲

本研究中有3 例患者因未同期進行鼻中隔偏曲矯正而引起鼻竇炎復發。 鼻中隔偏曲本身造成鼻腔氣流動力學改變，是鼻竇炎、鼻息肉的病因之一。另外，由于鼻腔狹窄，術中易引起鼻腔黏膜損傷，鼻中隔與中鼻甲、下鼻甲粘連，導致鼻內鏡術后愈合時間長，隨訪次數增加，難度加大，使手術失敗。 所以，在行鼻內鏡鼻竇手術的同時先行鼻中隔矯正是必要的，它既可以恢復鼻腔正常氣流動力學，改善鼻竇引流，也可給狹窄側手術造成操作上的方便。

3.5 額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變

本研究中首次手術額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變10 例。 引起殘留病變原因較多，可因術中出血過多，影響術野，導致病變殘余；部分由于術者對解剖熟悉程度不夠， 如在處理鼻丘氣房及額隱窩時，由于此處位置較高，與鼻中隔間隙狹小，因害怕損傷篩板及眼眶紙樣板而對此處病灶不敢大膽清除，導致術后復發。 另外，部分蝶竇殘余病變往往因為術者誤認為最后篩房即為蝶竇，而實際上并未開放蝶竇。 對此類患者在二次手術時，采取全身麻醉準備，術前仔細閱讀CT 片，由操作熟悉的主刀醫生執行，特別注意對上述兩處病變的清除，二次手術均達到治愈。

3.6 術后隨訪不當

有專家［4］認為，鼻內鏡手術的完成，只是治療的半個步驟，另外半個步驟為術后綜合治療，這說明術后隨訪換藥的重要性。 鼻內鏡術后，術腔黏膜良性轉歸和上皮化發展是與病灶性改變兩種機制的相互完成過程，大約需要3 個月。 因此，術后應定期鼻腔換藥，清除術腔的干痂、肉芽、水腫組織及分泌物，解除術腔粘連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流。 本研究中首次手術術后隨訪不當致息肉復發者3 例。應強調鼻內鏡鼻竇手術的術后隨診及規范的術后清理，3 例患者中有2 例為術后3 周進行多次清理，動作粗暴致鼻腔正常黏膜受損、水腫及術腔粘連。因此，筆者強調術后隨診主要處理囊泡及清理膿液、血痂，解除粘連。 不要嘗試擴大手術范圍，適而可止。 而且要在麻醉狀態下充分收斂術腔，避免患者不合作及進出鏡子困難而造成正常黏膜受損。

綜上所述，二次手術對于鼻竇炎、鼻息肉復發的患者具有重要作用，但同時也存在一定的風險性，例如骨質增生硬化、術腔解剖不清、出血較多、瘢痕組織多等因素，容易導致并發癥的發生，常見的有出血、眶周血腫、腦脊液鼻漏等［5］，但是經過術前認真閱讀CT，分析手術失敗的原因，作好充分的術前準備，術中找準解剖標志，手術層層進行，術后加強隨診，二次手術的成功率還是很高的。

［1］朱黎偉,張汗清,胡炯炯,等.復發性鼻竇炎鼻息肉的修正性手術及綜合治療探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2009,23（11）：488-490.

［2］Senior B A,Kennedy D W,Tanabodel T,et al.Long-term results of functional endoscopic sinus surgery［J］.Laryngoscope,1998,108（2）：151-157.

［3］中華醫學會耳鼻喉科分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準：1997，海口［J］.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（6）：134.

［4］趙長青,安云芳.再次鼻內鏡鼻竇手術值得關注的幾個問題［J］.中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8（3）：137-139.

［5］韓玲.復發性鼻竇炎鼻息肉的鼻內鏡手術治療體會［J］.中國實用醫藥,2011,6（2）：88-89.