謝晶日教授治療胃癌的經驗拾萃*

葛陽 張楊

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱150040）

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和病死率在各類惡性腫瘤中均處于第一位，嚴重危害人民健康。近年來中醫藥治療胃癌取得了較好的臨床效果，在一定程度上改善了患者不良癥狀，防止了復發和轉移，延長了患者生存時間，提高了患者的生活質量。謝晶日教授30余年來一直致力于中醫藥治療消化病的研究，積累了豐富的臨床經驗，對于胃癌的治療有著獨特的療效，筆者有幸從師侍診，受其教誨，略有心得。現將導師治療胃癌經驗略述于下：

1 病因病機，謹遵經典

中醫原無胃癌病名，但中醫學很早就對相關的癥狀及病因病機有了一定認識，一般屬“胃脘痛、反胃、噎嗝、積聚、癥瘕”等病的范疇。《黃帝內經》百病始生篇云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣。”《難經》五十六難提出五臟之積。《金匱要略》五臟風寒積聚病脈證并治第十二曰：“積者，臟病也，終不移……”并首創“癥瘕”病名，治以鱉甲煎丸等。華佗在《中藏經》中指出：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨因榮衛壅塞而發者也”并出癥瘕方。《醫學心悟》提出：“邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之。若積聚日久，邪盛正虛，法從中治，須以補瀉，相兼為用。”張錫純治療胃癌從瘀血論治，創變質化瘀丸。謝晶日教授總結古人治法，并根據多年的臨床實踐，認為胃癌的核心病位在脾胃，長期受外邪侵襲、飲食不節、情志失調、素體虛弱等因素影響，導致脾胃虛弱，濕熱留戀，傷陰耗氣，進則瘀血阻絡，化熱生毒，漸成本病。

2 辨證論治，臨證加減

謝師認為胃癌的治療可辨為本虛標實，治本以疏肝健脾為主，同時顧及胃氣胃陰；治標以攻邪為主，活血化瘀，清熱解毒。故中醫治療有如下幾法：

2.1 疏肝健脾，芳香化濕 胃癌早期多無明顯癥狀，初起可有納差、乏力、胃痛、胃脹、反酸、噯氣等癥狀，多屬中焦脾胃，運化失常，升降失司。脾為陰臟，得陽則運化有度。若脾陽虛弱，則脘腹脹滿；脾陰不足，則便干難排。胃為陽腑，得陰則胃氣始降。若胃陰虧虛，多口干納差；胃陽虛弱，則積滯不食。脾胃為后天之本，是氣機升降之樞。脾氣宜升，胃氣宜降。脾不升者，多頭暈便溏；胃不降者，多噯氣呃逆。脾虛則肝木易病，肝病則易及脾土。因此，此病又與肝臟密切相關。謝師根據多年臨床經驗，用藥多疏肝健脾，芳香化濕，理中下焦氣機，并十分重視濕熱環境對機體的影響。常用柴胡、枳殼等疏利氣機，白豆蔻、薏苡仁等清利濕熱，佛手、砂仁等行氣化濕，茯苓、炒白術等健脾益氣。若脘腹脹痛，酌加蒼術、薏苡仁、郁金、陳皮、蒲黃、白芍；若口干、納差，酌加沙參、麥冬、生地、神曲、山楂、谷芽、萊菔子、內金、太子參；如惡心、嘔吐，加半夏、竹茹、藿香；若寐差，加合歡花、酸棗仁、何首烏。胃癌晚期階段，脾腎兩虛，治以補中益氣湯加減；或命門火衰而脾腎陽衰，治以附子理中丸加減溫陽健脾；或陰液大虧，虛火上延，用一貫煎加減以滋陰和陽。《溫病條辨》云：“癥瘕乃氣血積聚有形之邪，水火既濟，中土氣盛，而積聚自消。”

2.2 活血化瘀，清熱解毒 進展期胃癌在腹部可捫及腫塊，常固定而不能推動。內經云：“堅者削之”。謝師認為瘀血阻滯與胃癌關系十分密切。患者多肝郁脾虛多年，氣虛不能行血，以致氣滯血瘀，胃絡瘀阻，又“六氣皆從火化”，故氣滯血瘀日久必化熱生毒，治當活血化瘀，清熱解毒，以膈下逐瘀湯加減化裁。方中常加三棱、莪術、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物，并配伍白參、黃芪、焦三仙、內金等健脾消食之藥以調和氣血，化瘀生新。半枝蓮、白花蛇舌草具有清熱解毒、活血祛瘀、抗癌等作用。張錫純稱三棱、莪術為“化瘀血之要藥”。如痰瘀互結，酌加半夏、蘇子、桂枝、竹茹、厚樸、玫瑰花；如水飲內停，酌加豬苓、防己、大腹皮、益母草、澤蘭、蒲黃；如瘀熱相搏，酌加郁金、丹參、土鱉蟲、梔子；若精不化氣，加熟地黃、山茱萸、菟絲子、黃精；若疼痛難忍，酌加九香蟲、乳香、荔枝核、炮山甲、玫瑰花行氣活血止痛；若出現嘔血或黑便，加白及、三七。

2.3 通降腑氣，顧及氣陰 《素問·五臟別論》：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”導師在臨證時經常強調通降腑氣。胃以通為用，以通為補。腑氣不通，胃氣上逆則胃痛、噯氣、反酸等癥不除；腑氣通，糟粕下行，中焦始能受納而取汁化血。如若病人體質以虛弱為主，大便干燥不通，常用增液承氣湯加沙參、厚樸、火麻仁、郁李仁等通降腑氣，旨在養胃陰，胃喜柔潤，胃陰得復，十二經脈之陰皆復，胃氣自得通降，噯氣泛酸自除；若以實證為重，多用小承氣湯加減治裁以存津液；若腎精虧虛，用濟川煎加減以溫腎通便；如陽虛積滯，以理中湯加減以溫運中陽；如脾虛精虧，以小建中湯加減以化精生血；若飽脹不舒，用厚樸三物湯合保和丸加減以理氣消食；若胃脘氣機痞結，加枳術散，走氣分，通腑氣；如出現胃氣上逆癥狀，多合旋復代赭湯加減；如兼情志癥，心肺陰虛，多合百合知母湯，以養心神。

3 病案舉例

患者閆某，男，68歲，黑龍江人，2010年11月26日初診。該患于半年前無明顯誘因出現胃脘脹滿疼痛，遂到哈醫大一院就診。胃鏡示：胃癌。此后到腫瘤醫院就診，診斷：胃竇占位。此后行2次化療治療，為求中醫治療而來門診就診。患者自訴胃脘部脹滿不舒，食后尤甚，伴乏力癥狀明顯，時有噯氣、惡心癥狀，口干口苦，晨起加重，便干，納差，寐差，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。查體：體溫37.3℃，心率85次/m in，呼吸18次/m in，血壓100/60mmHg。神志清楚，面色晦暗，表情疲憊，形體消瘦，體位自如，聲音低沉，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，腹部平軟，胃區壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，移動性濁音（－），雙下肢無浮腫。輔助檢查：CEA：3.20μg/L，CA125：75.30萬U/L，CA199：4.5萬 U/L，血常規：白細胞 5.2×109/L，中性粒細胞3.7×109/L，血紅蛋白91 g/L。處置：柴胡 15 g，沙參 25 g，石斛20 g，白豆蔻 15 g，茯苓 20 g，佛手15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，檳榔15 g，焦三仙各 15 g，陳皮 15 g，內金 20 g，山慈菇 20 g，白參20 g，海螵蛸30 g，枳殼15 g，生薏苡仁30 g，炒白術25 g。服上方10劑后，胃脹緩解，大便正常，仍有噯氣，口干，惡心，乏力，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。處置：上方加藿香15 g，佩蘭15 g，14劑水煎服。三診時患者胃脹明顯緩解，大便正常，1次/d，無噯氣、惡心，口干癥狀緩解，舌暗紅，苔略黃膩，脈沉。處置：上方10劑水煎服。四診時患者仍覺乏力，舌暗紅，苔薄黃，脈沉。處置：上方減佩蘭，加黃芪30 g，14劑水煎服。隨訪至今狀況較好。