兒童重癥肺炎支原體肺炎的臨床護理

祝金云，陶 蕓

（江西省兒童醫院a.急診病房普內七科；b.呼吸科，南昌 330006）

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎中最常見的病原體之一。盡管肺炎支原體肺炎大多病情輕微,預后良好,部分甚至可以有自限性,但重癥支原體肺炎可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等不良后遺癥。 為提高對重癥肺炎支原體肺炎的護理質量，本文對31 例重癥肺炎支原體肺炎患患兒的資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012 年4 月至2013 年3 月在江西省兒童醫院住院的31 例患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中肺炎支原體肺炎的診斷標準［1］：熱程＞10 d，肺部體征重，肺實變，胸腔積液，肺外并發癥或單用大環內酯類抗生素治療10 d 效果欠佳者，診斷為重癥肺炎支原體肺炎。 其中男18 例，女13 例，年齡2～13 歲，平均7.3 歲，病程15～30 d。

1.2 臨床特點

31 例患者臨床表現均有不同程度的發熱和咳嗽，咳嗽多呈陣發性干咳，體溫38.5～40.6 ℃；12 例有濕性啰音，20 例有干性啰音,13 例呼吸音減弱。胸腔積液21 例，患兒出現肺外表現，其中病程中出現皮疹18 例，消化系統損害11 例，血液系統損害8例，心臟損害5 例。

1.3 實驗室檢查和影像學特點

血常規：白細胞計數正常20 例,升高4 例,降低7例；11 例伴有其他細菌感染、病毒感染：肺炎鏈球菌3 例，銅綠假單胞菌1 例，流感嗜血桿菌2 例，金黃色葡萄球菌1 例，腺病毒2 例，呼吸道合胞病毒2例；胸部X 線片和（或）CT 分別表現為節段性肺炎、實變伴不張、大灶性肺炎、肺膿瘍、液氣胸、包裹性積液等。 病變涉及雙肺16 例、左肺8 例、右肺7 例。

1.4 治療及轉歸

治療以阿奇霉素為首選，合并細菌感染者結合藥敏試驗選用抗生素，有下列情況之一者加用丙種球蛋白和（或）糖皮質激素：中毒癥狀重、高熱不退、合并有胸腔積液、肺部病變廣泛（超過1 個肺葉）、有明顯心肌、血液系統等損害；12 例病程遷延、大片肺浸潤、合并肺不張的患兒進行支氣管肺泡灌洗治療，有肺外表現者給予對癥處理。 嚴密觀察病情,配合精心的護理，31 例患兒均好轉或痊愈出院。 隨訪3 個月，未出現嚴重不良后遺癥。

2 討論

肺炎支原體是一種介于病毒和細菌之間的致病微生物，肺炎支原體感染可以引起重癥肺炎支原體肺炎。重癥肺炎支原體肺炎可引起閉塞性支氣管炎，致肺不張而長期不愈，甚至需行肺切除［2-3］，故應提高對于診斷重癥肺炎支原體肺炎的警惕性。 護理人員要提高對重癥肺炎支原體肺炎的認識，在護理過程中積極防治并發癥的發生，一旦確診后,除應用大環內酯類抗生素治療外，合并細菌感染時可考慮聯合應用抗生素。 還需對支原體感染所造成的免疫損傷進行治療，應積極早期應用糖皮質激素治療以阻止炎性反應的發展或（和）及時應用丙種球蛋白減輕炎癥反應；對于病程遷延、大片肺浸潤、合并肺不張的患兒進行無痛電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療，減少后遺癥的發生。 本組患兒經采取積極有效的護理措施配合合理的治療，效果良好。 盡早認識并采取積極有效的護理措施配合合理的治療重癥肺炎支原體肺炎，對阻斷病情進展、緩解臨床癥狀、改善患兒預后和減少后遺癥的發生有重要意義。 筆者總結本組患兒的護理及體會如下。

2.1 一般護理

營造一個安靜、整潔、溫度及濕度適宜的環境,盡最大努力保證患兒睡眠充足, 避免交叉感染的發生。 病房每天早晚2 次通風。 對于持續高熱不退的患兒應密切監測體溫變化，及時與醫生進行溝通，予以相應的降溫措施。 給予高熱量易消化的食物，并少量多餐，適當補充水、電解質和維生素。

2.2 呼吸道管理

置患兒半臥位，經常翻身更換體位，減少肺瘀血，以利炎癥吸收及痰液的排出。 多數患兒咳嗽較重，初期為陣發性干咳，繼之以不同程度的痰咳，可有黃痰，以白色黏稠痰為多。 鼓勵家長多拍背，使痰液松動，以加快分泌物的排出。 必要時給與沐舒坦等氧氣霧化，以稀釋痰液促進排出。 對痰多且不易咳出的嬰幼兒，可以采用鼻導管吸痰，以保持呼吸道的通暢，但吸痰管應粗細適宜，操作時動作要輕柔、邊抽邊吸，以免損傷患兒的氣道黏膜；一次吸痰的時間不能超過15 s。 對于嚴重的刺激性干咳、并伴有胸悶、氣喘的患兒，及時通知醫生，給與博利康尼、普米克令舒等氧驅霧化擴張氣管及降低氣道高反應治療，并向患兒家長及患兒解釋不宜用鎮咳藥，對3 歲以上患兒進行有效咳嗽訓練，鼓勵自行咳嗽排出氣道分泌物。

2.3 用藥護理

輸液時：要掌握穿刺技巧,動作應輕、準、穩；控制點滴速度（＜5 mL·kg-1·h-1）；阿奇霉素是治療肺炎支原體肺炎的主要抗生素， 其主要不良反應為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，且部分患兒可出現局部疼痛感，故滴速要慢，總時間不能少于1 h。 告知患兒身體適應后，胃腸反應會明顯減輕，鼓勵患兒及家長配合治療和護理。 輸液前可讓患兒先進食，切勿空腹輸液。 重癥肺炎支原體肺炎的治療強調免疫治療, 糖皮質激素及丙種球蛋白對于重癥肺炎支原體肺炎的治療效果肯定［4］。 丙種球蛋白是從大量的混合血漿中分離制成的抗體，具有免疫增強和免疫抑制雙重功能， 阻斷機體的免疫病理損傷，減輕患兒的嚴重臨床表現和后遺癥。 本組13 例患兒應用丙種球蛋白治療，24 h 內臨床癥狀和體征開始恢復。 但丙種球蛋白有一些不良反應，如寒顫、發熱、皮疹、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐，偶有嚴重過敏反應，如血壓下降、發紺、氣道阻塞、哮喘等；在用藥過程中，應嚴格控制輸液速度，開始15 min 內不超過10 滴·min-1，逐漸加速至15 滴·min-1，并觀察有無藥物過敏反應。 糖皮質激素可以降低毛細血管通透性，可通過免疫介導機制起抗炎作用、抑制炎癥反應，改善預后，減少后遺癥。 但在治療中存在嚴重的不良反應，易誘發或加重感染，可致體液潴留、電解質紊亂、消化道出血、低血壓或高血壓、精神紊亂，甚至導致心律不齊等。 因此密切觀察藥物的作用和不良反應是藥物安全、順利應用的保證。 密切觀察用藥前、中、后反應及輸液反應等情況，觀察局部有無滲出、皮疹，有無哭吵及惡心、嘔吐等，如有異常及時報告醫生做好處理工作。 本組病例未發生嚴重的不良反應。

2.4 電子支氣管鏡肺泡灌洗術前、術后的護理

重癥肺炎支原體肺炎可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等嚴重不良后遺癥。 為避免后遺癥及縮短病程，對12 例病程遷延、大片肺浸潤、合并肺不張的患兒進行無痛電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療。術前準備：患者及家屬往往擔心檢查的安全性，護士應向家屬簡單介紹具體的操作過程,，強調操作中有血氧飽和度監測,會采取相應措施保證患者的生命安全；向患者解釋治療的目的、方法、治療中及治療后的注意事項,以消除患者的顧慮,使他們能積極配合治療；術前檢測血常規及出凝血時間、心電圖、血氣分析等各項檢查；禁食、水4～6 h，以防術中發生誤吸；術前15～30 min 肌內注射阿托品,以減少呼吸道分泌物［5］。 術后護理：1）加強飲食護理。 由于術中咽喉部局部麻醉作用未完全消失,以及電子支氣管鏡的插入對喉部黏膜造成損傷,患兒術后需繼續禁食、禁水2 h；過早進食會使食物誤吸入氣管,但小兒對饑餓的耐受性差,常哭鬧不安,這時責任護士要向家長和小兒做好解釋；必要時進行靜脈補液,防止低血糖；患兒術后首次進食應在護士指導下進行,可以先試喂少量水，無嗆咳再恢復正常飲食。2）加強術后監護，預防術后并發癥。術后最易出現的并發癥是喉水腫和發熱。 喉水腫可能與電子支氣管鏡插入刺激聲帶及小兒喉腔狹小、黏膜下血管淋巴組織豐富、聲門下組織疏松等有關。 因此，在術后給懷抱的患兒置頭部稍低位，平臥時置枕于肩枕部，使頭頸部稍微后仰，以保持呼吸道通暢；24 h內密切觀察患兒有無喉喘鳴及聲音嘶啞，并監測體溫變化。

2.5 健康教育

入院后積極宣教，向患兒及家屬熱情介紹醫院環境、各項醫療制度、作息時間,做好患兒及家長的心理護理,一旦診斷明確后，向患兒及家長解釋重癥肺炎支原體肺炎的臨床表現、病程、預后及各項檢查、治療的必要性等,盡量安撫患兒的情緒，消除患兒及家屬焦慮、恐慌的心理，取得患兒及家屬的信任，促使他們以良好的心理狀態來配合治療和護理，使他們以愉快的心情完成診療計劃。

［1］胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7 版.北京：人民衛生出版社,2002：1204-1205.

［2］趙順英,馬云,張桂芳,等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析［J］.中國實用兒科雜志,2003,18（7）：414-416.

［3］Wang R S,Wang S Y,Hsieh K S，et al.Necrotizing pneumonitis caused by Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients：report of five cases and review of literature［J］.Pediatr Infect Dis J,2004,23（6）：564-567.

［4］齊建光,張韶杰,陳永紅,等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討［J］.中國當代兒科雜志，2008，10（6）：719-722.

［5］章高平,劉建梅,陳強,等.354 例兒童支氣管鏡檢查結果臨床分析［J］.中國當代兒科雜志，2010，12（3）：230-232.