新農合制度運行中的困境及對策探究:以河南省為例

孫春歌

（武漢紡織大學 馬克思主義學院，湖北 武漢 430073）

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。通過個人繳費、集體扶持和政府資助等渠道籌集資金。河南省在新農合制度推廣過程中，各地不斷創新機制，完善便民措施，涌現了頗多特色做法，主要有：“一是推行一卡通就診制度，打破區域及所有制界限，參合農民持證在全縣（市）范圍內可自主選擇定點醫療機構，擴大了參合農民的選擇范圍；二是信陽市積極探索在外出務工農民較集中的地方建立新農合定點醫院，實現了外出務工農民的參合、就診、報銷，有效解決了外出務工農民公平享受新農合待遇問題；三是安陽市推行新農合單病種限價管理，不同級別醫院確定不同的限價標準和補助標準，有效降低了醫療費用，規范了服務行為，簡化了審核報銷程序，受到了參合農民的廣泛好評。”[2]河南省新農合制度的建設盡管取得了較大成效，但作為一種新的制度安排尚處于探索階段，在實施過程中難免存在一些問題。雖然不少專家學者，對新農合實施過程中的困境，進行了卓有成效的研究，但針對河南省新農合所進行的專項研究還較少。因此，對河南省新農合制度存在的問題進行鞭辟入里的分析，并提出行之有效、操作性強的對策建議，對于完善我國新農合制度具有十分重要的意義。

一、河南省“新農合”制度實施的現狀

社會保障權利是公民應該享有的一項基本權利，但在我國這樣一個傳統的農業大國，近10億農民長期以來一直處于“看病難、看病貴”的窘境，農民“因病致貧”、“因病返貧”的現象普遍存在，這給農民的健康和新農村建設事業的發展造成了極大威脅。因此，國家于2003年啟動了新型農村合作醫療制度試點。通過創建和完善新型農村合作醫療保障制度，真正實現“人人享有初級衛生保健”的目標，這使得構建社會主義和諧社會和建成小康社會獲得了充分的保障。

河南省新農合工作于2003年在25個縣（市）啟動試點，到2008年全省157個有農業縣（市、區）都已建立起新農合制度，參合農民7280.20萬，參合率由2003年的75.58%上升到 91.8%，“截至 2012年，全省參合率已達到97.65%”[3]。據河南日報報道：河南省新農合保障水平全國領先——農民看病更“安心”，參合農民在鄉級、縣級、市級和省級醫院住院費用報銷比例分別提高到 90%、80%、70%和65%，參合患者住院封頂線達到15萬元居全國第一。即時結報全省覆蓋——農民看病更“便捷”，調研顯示，截止2012年5月28日，河南省開展跨區域即時結報213家，省、市級新農合定點醫療機構已辦理即時結報74.71萬人次，補償金額達33.16萬元。支付制度改革大幕開啟——農民看病更“實惠”，“過度檢查”、“過度醫療”是“看病貴”現象的一個重要原因。2012年4月，河南省在全國率先全面開展以總額預付為主的支付制度，并于5月1日起先從全省、鄉醫療機構鋪開。[4]

從總體看，河南省新農合制度發展突飛猛進不斷創新，并且其框架和運行機制已基本形成，農民的參合率也穩步提高；補償金額不斷增加，“2013年河南省提高新農合補償比例8萬以上補償90%。”[5]馬克思主義實踐觀告訴我們：實踐是認識的來源，是檢驗真理的唯一標準。河南省新農合制度通過有效的實踐證明，它在農民抵御重大疾病風險、減輕醫療負擔方面，扮演著愈來愈重要的角色，受到農民群眾和社會各界的普遍認可。但是，隨之出現的新情況、新問題也亟待解決。

二、河南省新農合制度實施中存在的困境分析

雖然河南省“新農合”制度的實施取得了一定的成績，但從進一步的研究和文獻剖析中發現，仍存在如下困境：

第一，監督機制不健全，監管缺乏法律保障。由于目前尚無相應的法律法規出臺，對各級政府有關部門、定點醫療機構、參合農民的監管設立法律依據，特別是對定點醫院機構、擴大住院批次證、濫用藥、濫收費、濫檢查，新農合補償資金被套取等現象，以及有些村衛生室的醫生在“二無”（無執業許可證、無資質）情況下行醫，（更甚的是，如此衛生室卻是新農合定點機構，例如，河南永城黑診所代收“新農合”經費）等行為，缺乏法律法規予以規范。

第二，醫療行業不正之風蔓延，新農合綜合治理糾風力度不夠。據調研，2011年河南省共查處新農合問題案件53件，金額 194.14萬元，同時，全省衛生系統共查處收受回扣、紅包、開單提成和各種亂收費行為132人次，涉及人員64人，金額47.77萬元。[6]這嚴重影響了醫患關系的和諧，損害了群眾的切身利益，加重了低收入農民的經濟負擔，此行為與新農合的初衷相悖——新農合是一項惠民工程，造福于廣大農民。

第三，鄉鎮醫療資源匱乏，影響了低收入農民的參合積極性。依據新農合政策規定，鄉鎮衛生院補償標準均高于縣級、市級、省級的醫療機構。而河南省有些鄉鎮衛生院醫療基礎設施落后，缺乏先進的醫療設備和高水平的醫療技術人才，技術力量較薄弱。因此，很少有人問津，即使有一般也是去買藥或由于頭痛腦熱等常見病而來就診的。一旦有病情稍重的病人，就不得不到區直屬醫療單位，市級醫院診治，而較低收入的農民，由于負擔不起巨額的醫療費用，只能放棄治療，此情況無異于（新農合）制度外農民，但不能因此就對這部分人的醫療保障無所作為，畢竟“市場無權決定生死”。[7]

第四，籌資渠道不暢的問題。籌資是新農合運轉的起點，也是制度順利運行的基礎和關鍵環節。其基金源于個人繳費、集體扶持和政府補貼的三級分攤模式。河南省新農合基金籌資渠道不暢主要體現在：一是由于各級政府尤其是鄉鎮和村級干部宣傳力度不夠（宣傳時只講形式、不廣泛、不深入、沒耐心，到頭來還有農民對新農合政策的理解存在盲點）；二是由于農民的收入缺乏穩定性，致使其每年定期交付保險費用存在不確定因素；三是村集體扶持力量無法保證，特別在農村稅費改革即鄉鎮企業改制后，村集體失去了主要經濟來源，難以持續致力于新農合資金的籌資；四是籌資方式較隨意，組織管理欠科學。目前河南省大多數地區的新農合個人負擔部分資金的籌集，主要還是依靠行政手段由鎮（鄉）村（社區）干部代收，各鄉鎮分別匯總上繳。此方式不僅籌資成本較高，且易造成參合人員基礎信息填寫不完整、不準確，金額與參合人數不對應等現象發生；五是資金籌集難以落實。河南省是勞動輸出大省，農民勞務輸出群體壯大，因此，在新農合籌資過程中，很可能由于其外出打工，而使籌資工作困難。

三、完善河南省新農合制度的對策建議

新農合制度是一項利國利民的社會工程建設，其實施對解決農民的貧困問題及建成小康社會均具有積極的推動作用。所以，應采取行之有效的措施，盡快使新農合制度得到完善。

第一，建立有效的監督機制，保障農民的監督權力。應加大力度對定點醫療機構進行監管，因為其服務管理水平是保證醫療服務質量、控制醫療服務費用，以及保障新農合制度健康、可持續發展的重要環節。政府要有針對性地加大對醫療服務市場的監督，加強對藥品流通體制和流通環節的監管，從而保證藥品的質量、降低藥品的價格、有效控制醫療機構的運行成本。同時，由于直接影響患者利益的是醫護人員的服務素質，因此，不僅要提高醫護人員的醫德素質，樹立良好的職業道德形象，嚴防其利用信息優勢之便而產生道德風險，還應建立嚴格的獎懲制度機制，尤其對出現“過度醫療”和“醫患勾結”等違規操作的定點醫療機構和醫護人員，要加大懲處力度。此外，在新農合制度的推行過程中，要注意防范政府的道德風險，加強對基金的監管，以規避資金的流失。

第二，通過突出兩個著力點糾正醫療行業不正之風。一方面，創新醫德醫風考核機制，即構建自查自糾制度。醫院應明文規定此項制度，嚴格履行值班查、醫護人員結合自己的崗位查，對服務態度、醫療質量、醫患關系、收費標準、投訴信件等做為重點進行不定時的嚴查，通過上述措施以及時了解醫德醫風現狀，做到邊查邊改。另一方面，應大力加強醫院紀檢監察隊伍建設，為糾正醫療行業不正之風提供有力的組織保障。辯證唯物主義認為，內因是根據，外因是條件，外因通過內因發揮作用。首先，自身做法要毋庸置疑。醫院紀檢監察干部必須潔身自好、以身作則、嚴于律己、正氣一身，有高度的責任感，堅決同不正之風作斗爭，作廉潔自律的榜樣。其次，醫院紀檢監察干部的知識結構應較為完善，不但對本崗位的業務知識頗為精通，而且對紀檢監察業務較為熟悉，了解相關的法律法規知識。對紀檢監察干部的業務培訓，要通過多種方式，有計劃地進行安排，以提高其整體素質和辦案水準。

第三，平衡城鄉醫療資源，提高低收入農民參合的積極性。地方政府與基層政府要增強對鄉鎮衛生院的財政投入，以平衡城鄉醫療資源。由于“市場無權決定生死”，所以應通過打破城鄉二元對立的壁壘，推動城鄉發展一體化，具體做法是：改善鄉鎮衛生院的醫療條件；加強對在職醫務人員的培訓力度，培訓費用由地方財政和縣、市級醫療機構共同承擔，建章立制，規范運行。也可采取執業醫師招聘的辦法或通過特崗招聘高校醫學畢業生到基層醫療機構工作，還應采用“引進來”和“走出去”的辦法，引進優秀醫務人員服務農民，通過人才下鄉、技術下鄉，進一步提高基層衛生院的服務水平，也可定期到城市大醫院向專家請教，通過“進”與“出”這種雙管齊下的途徑，提高農村醫療工作者的整體素質。

第四，政府加大資金投入的力度，提高新農合籌資水平。政府可采取降低農民的參保金的方法，使農民感到用自己微不足道的錢就能得到巨大的費用補助，從而較大提高其參保的積極性。或采取適當延長籌資時間的辦法，據調研，河南省2013年新農合籌資工作將在2012年8月21日之后在各地陸續展開，原則上于年底結束，在外地打工的農民繳費時間可延長至2014年春節。還可采取及時足額撥付貧困人口參合資金的方案，河南省將會實施此方案，以達到切實做好貧困人口參合工作，確保五保戶、低保戶等困難群體全部參合的要求。還可拓寬籌資渠道，政府應鼓勵一些慈善機構、社會團體、企業等組織積極向新農合捐資，并給予相應的優惠政策，動員社會各界對新農合的支持，從而使更多的農民由“要我保”變為“我要保”，由被動變主動，由自愿變自覺。

第五，促進公共衛生投入向農村傾斜，切實增強農村公共醫療衛生服務能力。2010年胡錦濤同志在中共中央政治局第二十次集體學習時指出：“要健全基層醫療衛生服務體系，把更多財力、物力投向基層，把更多人力、技術引向基層，切實增強基層公共醫療服務能力”。[8]這表明政府應加大縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡建設，執行以農民為主的六大公共衛生項目，對困難家庭孕產婦住院分娩予以補助等，這既縮小了城鄉醫療衛生條件的差距，有利于衛生事業的健康、可持續發展，又能夠提高農民參合的積極性與主動性。

四、結語

總之，只要不斷從新農合制度的改革實踐中認真總結經驗，不斷充實完善，農民自愿參合率就會有質的飛躍，最終一定會達到構建社會主義和諧社會和建成小康社會的必然要求。

[1]胡錦濤. 堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進為全面建成小康社會而奮斗——在中國共產黨第十八次全國代表大會上的報告[M].北京：人民出版社，2012.

[2]代志明. 河南省新農合制度存在的問題與對策研究[J]. 衛生經濟研究，2010，（5）.

[3]河南省新農合參合農民達到7965萬，參合率97.65% [N]. 河南日報，2012-04-07.

[4]河南省新農合制度不斷創新 1965人從中獲益[N]. 河南日報，2012-06-11.

[5]河南省新農合統籌補償新政出臺[EB/OL]. 大河網，2013-01-03.

[6]去年我省查處新農合問題資金 194.14萬元[N]. 河南日報農村版，2012-02-27.

[7][美]維克托·R·福克斯. 誰將生存？健康、經濟學和社會選擇[M]. 羅漢，等，譯. 上海：上海人民出版社，2000.

[8]醫改近期重點抓好 5項任務[N]. 人民日報·海外版，2010-05-31.