高齡患者開胸術后肺部感染的預見性護理

劉小燕 王紅梅 劉 利

肺部感染是高齡患者開胸術后常見的并發癥，高齡患者常合并其他系統疾病，組織器官代償能力差，病情變化快，圍術期處理難度大［1］，一旦發生肺部感染，會明顯延長住院時間，增加抗生素用量及住院費用，明顯增加病死率［2］。多數研究著重于如何改進手術方式，針對老年人的特點，盡可能采取創傷小的操作，盡量減少對肺的牽拉及心臟的擠壓，對非手術因素重視不足。為進一步降低肺部感染的發生率，我們對76例高齡開胸術患者加強了圍術期的預見性護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

選取我院2008年3月～2012年11月高齡開胸手術患者76例，其中男59例，女17例。年齡71～83歲，平均73.3歲。食管癌46例，肺癌29例，胸壁腫瘤1例。合并糖尿病27例，高血壓病23例。

2 護理

針對發生肺部感染的非手術因素，根據患者年齡、合并癥、全身狀況等進行充分評估，找出現存和潛在的護理問題，采取有效的圍術期預見性護理措施，有效地防范護理風險。

2.1 術前護理 患有糖尿病、高血壓病且術前焦慮、配合治療護理順應性差的患者是開胸術后并發肺部感染的高危人群，也是實行預見性護理的重點對象。

2.1.1 心理干預 大多數患者就診時已經明確或已經猜測到自己所患疾病，在等待手術的過程中，經常會出現明顯的焦慮情緒，擔心手術效果、治療費用、術后疼痛、生活護理、功能預后等，表現為睡眠障礙，食欲改變，易激動、疲勞等。此時護理人員應對患者進行認知干預，針對性做好心理評估，注意觀察患者的情緒變化，鼓勵患者傾訴心中的不安，指導患者認識情緒障礙的不利影響。向患者講解手術過程中的注意事項，術前呼吸、咳嗽訓練的方法，監護室情況，各種引流管的留置、護理方法，提高患者對疾病的認識，從而減輕焦慮情緒。有資料表明［3］，患者家屬的焦慮水平有時甚至超過患者，實施護理干預期間，應指導家屬與護理人員配合，共同了解患者的生理需求，及時給予良好的家庭支持。

2.1.2 做好呼吸功能鍛煉，掌握咳嗽技巧 術前2周仍吸煙的患者發生肺部并發癥的危險性最高［4］，因此要求本組患者術前至少戒煙2周。與患者家屬充分溝通，告知戒煙的必要性及重要性，請家屬協助管理。指導患者進行每日3次，每次15～20 min的呼吸功能鍛煉。訓練前要向患者詳細說明呼吸訓練的目的、意義、具體方法，使患者消除顧慮，努力、自覺地配合訓練計劃。功能鍛煉:(1)深慢膈腹肌式呼吸練習。囑患者取舒適體位(坐、臥位皆可)，放松全身肌肉，吸氣方式不變，用口快速呼氣數次，然后閉口用鼻深吸氣，吸氣時使膈肌盡量下移，吸至不能再吸時稍屏氣2～3 s，再用口呼氣，呼氣時收縮腹肌，使氣呼盡。(2)有效咳嗽練習。患者先緩緩吸氣，同時上體向前傾，咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內縮，一次吸氣，連續咳幾聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，平靜呼吸片刻，準備再次咳嗽，周而復始循環進行。

2.1.3 對糖尿病患者的術前準備 老年糖尿病患者空腹血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥15 mmol/L是肺部感染的危險因素［5］。糖尿病患者發生肺部感染的幾率大，其危險因素主要有以下幾點:(1)高血糖可延緩淋巴細胞分裂，抑制中性粒細胞的功能，使肺部清除病原微生物的能力下降，增加感染的機會，且高糖環境有利于細菌的生長繁殖。(2)機體免疫功能降低。現代研究認為高血糖引發一系列代謝改變是機體免疫功能下降的主要原因［6］。本組合并糖尿病27例，入院常規檢查空腹血糖在12 mmol/L以下者23例，大于13 mmol/L者4例。首先對口服降糖藥的患者按時發藥，并監督其嚴格執行。對皮下注射胰島素的患者，嚴格15 min給藥。對于空腹血糖≥12 mmol/L的患者，靜脈滴注胰島素，在治療過程中，動態監測血糖，每2 h測血糖、血鉀、血鈉、CO2變化，隨時調整滴數。請營養科根據患者體重、營養狀況、血糖情況制定糖尿病食譜，并請營養科配餐，監督患者嚴格執行。本組患者術前血糖控制在7～9 mmol/L。

2.1.4 對高血壓病患者的術前準備 胸科手術具有創傷大、手術時間長、血流動力學不穩定、血壓波動較大的特點，相應的高血壓病患者血壓波動更大，應激反應也相應增大，處理控制不當易誘發“高血壓危象”，繼而引起腦水腫、腦出血，危及患者生命。肺部感染是高血壓性腦出血急性期常見的并發癥之一，也是導致死亡的主要原因。因此，術前控制血壓，術中選取合理麻醉方式減小血壓波動及應激反應，為手術和預后創造有利的條件非常重要。

2.1.4.1 藥物護理 指導患者正確服藥，遵醫囑按時、按量服用藥物，服藥后不要長時間站立，以免腿部血管擴張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少，導致暈厥。不可根據自己的主觀感覺增減藥物或自行停藥，以免導致血壓波動、急性腦供血不足、心肌缺血等不良反應，致使藥物治療難以奏效。在服藥的同時監測血壓，每日早晚各測量血壓1次，血壓波動較大時，加測血壓。患者在測血壓前安靜休息10 min，測量時盡量放松。嚴格執行測血壓4定，即定時間、定體位、定部位、定血壓計，以降低測血壓的誤差，并且護理人員要掌握服用降壓藥的不良反應癥狀，如頭暈、面色蒼白、心悸，如出現上述反應立即采取頭低足高平臥位，抬高下肢。本組患者術前血壓控制在140/90 mmHg的理想范圍。

2.1.4.2 減少鹽的攝入 老年高血壓病患者每天食鹽量控制在3 g以下，指導患者和家屬逐步適應低鹽飲食習慣，禁食腌制食品。世界衛生組織和高血壓國際聯盟建議所有高血壓病患者采用低鹽高鉀的食品。指導患者每天食用400 g含鉀豐富的水果蔬菜，如香蕉、橘子、馬鈴薯、綠色蔬菜。

2.1.4.3 選擇具有減壓作用的麻醉藥物［7］全身麻醉誘導氣管插管對機體有較強的刺激作用，由于高血壓病患者的特殊生理狀況，在氣管插管時可導致機體作出強烈應激反應，引起機體交感神經興奮和垂體前葉－腎上腺皮質功能增強，表現為血壓升高和心率增快等心血管不良反應，這對于老年高血壓病患者是相當危險的［8］。因此本組患者術中選擇有降壓作用的異丙酚進行全身麻醉，異丙酚主要在肝內代謝，經腎臟排泄，半衰期較短，持續輸注后無蓄積，且具有起效快、持續時間短、蘇醒迅速而完全、不良反應少的特點。本組患者術中血壓相對穩定，蘇醒快速、平穩，效果好。

2.1.5 口腔護理 文獻報道［9］，術前牙菌斑較高的患者術后發生肺部感染的幾率較大，牙菌斑是呼吸道病原體的重要“儲藏庫”，是術后發生肺部感染的危險因素。刷牙是機械性去除牙菌斑最有效的方法，可清除70%左右的牙菌斑。指導患者正確的刷牙方式，教會患者正確使用牙縫線的方法，有效控制牙鄰面菌斑，同時使用漱口液，2次/d;強調保持口腔衛生的重要性，講解口腔衛生狀況不良的影響和后果，使其在思想上重視，自覺與護理人員配合，共同維護口腔衛生，為預防術后肺部感染做好更完善的準備。

2.2 術后護理

2.2.1 保持呼吸道通暢，盡早撤除呼吸機及氣管插管研究表明［10］，呼吸機使用時間、侵入性操作、長時間留置胃管等是術后發生細菌性肺炎的獨立危險因素。護士應熟練掌握拔除氣管插管的指征:患者意識清楚、自主呼吸、有足夠的換氣強度、肌張力恢復、生命體征平穩、尿量滿意，X線片示雙肺膨隆良好。針對符合上述條件的患者，盡早拔除氣管插管，縮短機械通氣時間。拔管前吸盡呼吸道分泌物。本組患者除3例因一般情況差，無法早期脫機，延長氣管插管時間至48～72 h外，均在術后6～12 h拔除氣管插管。患者呼吸機輔助呼吸期間，做好呼吸道管理。術后早期護士應嚴密觀察呼吸系統體征，及時發現病情變化，早期采取措施:(1)勤聽呼吸音，掌握吸痰指征。(2)注意血氣分析結果及血氧分壓的變化。臨床上護理人員不能認為看化驗結果是醫師的工作，而應主動根據血氣分析結果，及時與醫師溝通，調整護理方案。(3)正確及時吸痰是保持呼吸道通暢、預防肺部感染的重要舉措。吸痰指征:床旁聽到或聽診氣道有痰鳴音，呼吸減弱，脈搏加快或減慢，呼吸頻率加快或減慢，血壓升高或降低，不明原因血氧飽和度突然下降，氣道壓力增大。吸痰過程中嚴格遵守無菌原則，動作輕柔，吸引壓力適當，應在 10.64 ～15.69 kPa［11］，不可過大，因較高的負壓會加重肺不張、低氧血癥和創傷的危險。吸痰管插入氣管插管遇到阻力后在上提1～2 cm作為吸痰管進入氣道的深度指標，采用旋轉提拉手法，從深部向上提拉，左右旋轉，避免上下提拉，造成污染，抽吸時間不超過15 s。在26.7 kPa壓力下吸痰10 s或間斷吸痰10 s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死［11］。應邊吸痰邊觀察血氧飽和度的變化，防止患者腦部缺氧。(4)呼吸及連接管每48 h更換1次，及時傾倒冷凝水。

2.2.2 采取胸部物理治療集束化管理 胸部物理治療集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫、霧化吸入的一組綜合治療護理措施［12］。其原理是利用機械力量使呼吸道內分泌物松動并排出體外。患者撤除呼吸機后采用胸部物理治療集束化管理，預防肺部并發癥的發生。目前很多避免肺部感染的治療護理方法只根據患者的需要提供，我科由呼吸道專職護士對高齡開胸術后患者在撤除呼吸機后實施規范化的胸部物理治療集束化管理，將4種有效的治療護理措施結合在一起，簡化了操作流程，便于患者和家屬掌握動作要領。按照深呼吸法、協助有效咳嗽法、叩背法、霧化吸入法的順序對患者進行治療，每4 h 1次，每次30 min。患者夜間入睡后減少操作次數。操作方法:(1)深呼吸。用口慢慢吸氣，至最大肺活量(自覺胸部挺起)，慢慢完全呼出，吸呼比為1:2～1:3。(2)協助有效咳嗽法。患者取坐位，操作者站在床側，一手輕叩患者背部，一手扶住患者，叩擊2 min后，再囑患者進行咳痰，以排除痰液及松脫的分泌物。患者咳痰時，囑其先深吸氣，再用力咳出。(3)叩背法。按照由上而下，由外而內，由對側至近側，最后沿主氣道方向的原則。右手拇指貼于示指第二關節，呈弧狀，拍擊時稍用力，以患者可以忍受為宜。(4)霧化吸入法。囑患者漱口后，用口緩慢吸入，同時做深呼吸到最大肺活量時屏氣，用鼻緩慢呼出，時間為15 min。

3 小結

本文總結了預防非手術因素導致高齡患者開胸術后肺部感染的護理措施，研究證明有針對性地采取預見性護理措施可有效預防肺部感染。本組76例患者共12例發生術后并發癥，其中食道吻合口瘺2例，出血4例，心律失常6例，無1例肺部感染發生。通過積極有效的心理干預，術前戒煙、呼吸功能鍛煉，指導掌握咳嗽技巧，對糖尿病、高血壓病等高齡患者常見的合并癥進行術前調整治療與準備，做好口腔護理，術后保持呼吸道通暢，針對性施行胸部物理治療集束化管理，有效避免了高齡患者開胸術后肺部感染的發生，并且在縮短住院日、降低住院費用等方面起到了積極作用，促進了患者康復。

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