綜合ICU呼吸機相關性肺炎的致病因素及護理進展

蔣冬芳

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染并經病原學證實或拔管后48 h內發生的肺部感染［1］。我國VAP發病率高達18% ～60%，死亡率為30% ～50%［1］。近年來，國內外學術界對VAP的致病因素、預防及治療進行了大量的臨床研究，本文就造成VAP的危險因素、預防護理方法做簡要綜述。

1 呼吸機相關性肺炎的高危致病因素

1.1 VAP發生的患者因素

1.1.1 基礎疾病及年齡的影響 入住ICU的患者大多數是病情危重的老年患者，營養差而且常伴有多器官功能障礙，機體免疫力低下，導致VAP發生率增加。有文獻報道基礎疾病病種數3種以上，VAP的感染率為76.2%;年齡≥60 歲，VAP 的感染率為77.4%［2］。

1.1.2 患者口咽部細菌定植的影響 正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，應用機械通氣后，由于氣管插管破壞了人體呼吸道正常的防御機制，使口咽部有定植的條件，致病菌進入下呼吸道，引起呼吸機相關性肺炎。何詠群等［3］指出患者口咽部細菌的定植和誤吸是導致VAP的主要原因之一，下呼吸道細菌培養有67%與口腔細菌培養菌株相同。

1.1.3 胃內pH值對VAP的影響 黃德玖等［4］研究表明隨著胃液pH值增加，VAP發生率增加。健康人胃內pH值＜2時，基本處于無菌狀態，當胃內pH值＞4時，微生物可大量繁殖(特別是革蘭氏陰性桿菌)。國內文獻報道，老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多，而且隨著住院時間延長其變化更趨顯著［5］，導致VAP發生。

1.1.4 患者的意識狀態 昏迷患者常因長期臥床、咳嗽及吞咽反射消失、誤吸而導致VAP發生率顯著增高。昏迷患者VAP的發生率48.1%，意識清醒患者的VAP發生率為31.6%［1］，昏迷患者VAP發生率高于意識清醒患者，這與孫淑梅等［6］報道一致。

1.2 VAP發生的醫源性因素

1.2.1 氣管插管和氣管切開 氣管插管和氣管切開后，破壞了人體正常的呼吸道防御功能，失去了上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護作用。氣管導管表面感染的細菌形成生物膜，引起遠端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落，可導致VAP的反復發生［6］。

1.2.2 氣囊因素 X線證實約56%氣管插管患者的聲門與氣囊之間有明顯積液存在［7］，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降及體位變動、氣道管徑改變等，易誤吸或流入下呼吸道，是早發性VAP的原因之一。

1.2.3 插管損傷 氣管插管易損傷氣道黏膜，導致病原微生物定植于氣管、支氣管;氣管插管削弱咳嗽反射和纖毛運動的自潔作用使VAP的發生率增加。經鼻氣管插管，還能誘發院內鼻竇炎;誤吸進入下呼吸道的鼻竇分泌物超過局部防御機制時引起VAP發生。Hume等［8］研究發現，針對鼻竇炎的檢查和治療可減少機械通氣患者VAP的發生。

1.2.4 機械通氣時間 文獻報道，機械通氣時間每增加1 d，VAP的發生率增加1% ～3%［9］。機械通氣時間是VAP發生的獨立危險因素，這已得到一致的認可。一項多中心的隨機對照組研究顯示［10］，以肺部感染控制窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創通氣時間，減少VAP發生。

1.2.5 各種侵入性操作 ICU內行機械通氣的患者都是病情危重，各種導管(胃管、尿管、深靜脈置管等)較多(90% ～100%)，是VAP的誘發因素之一。

1.2.6 呼吸機管路的污染 呼吸機回路、霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進入氣管和肺泡，導致VAP的發生。污染的來源包括病室的空氣、操作者的手、儲水罐添加水、呼吸機連接管冷凝水反流等［11］。

1.2.7 體位的影響 仰臥位增加了患者細菌吸入和胃內細菌逆向定植的危險性，而半臥位則可以預防。有研究表明，仰臥位是機械通氣和ICU患者死亡的獨立危險因素，床頭低和仰臥位時間長可以引起胃液的吸入，增加VAP發病率。半臥位有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，以此減少VAP的發生。

1.2.8 ICU醫務人員 醫務人員是傳播VAP病原菌的重要途徑之一。調查發現醫務人員的手常有革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌的定植，忽視洗手，容易造成致病菌傳播定植，導致VAP發生。歐洲一項對護士的調查發現［12］，有22.3%的護士沒有依照推薦指南中的要求去預防VAP。

2 預防與護理

2.1 加強危重患者營養支持 重癥患者自身抵抗力差，而且機械通氣患者能量消耗大，容易發生內源性感染，導致VAP發生率增高。所以要加強危重癥患者營養，根據患者具體情況選擇合適的營養補充途徑。從預防的角度出發，腸內營養優于腸營養，腸內營養可最大限度減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持正常腸道菌群平衡，并可預防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。

2.2 避免不必要的氣管插管 在任何時候應避免不必要的氣管插管和再插管。隨機研究［12］已經證明在幾種病情下選擇無創正壓通氣有利于防止VAP的發生和改善患者的生存率。如果明確患者需要氣管插管，優先選擇經口插管方法。經口插管操作容易，可較快建立人工氣道，減少鼻竇炎發生，但可能損傷口唇、牙齒，停留時間不宜太長。臨床可根據患者病情的急、緩選擇插管方法，以減少VAP的發生。

2.3 重視機械通氣患者口腔護理，選擇合適的漱口液有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑。在口腔護理方法的選擇上，有研究表明沖洗和擦洗相結合的口腔護理方法優于常規的方法，它既保證將口腔污物從粘附位置移除，又能將污物吸引出口腔，減少了口咽部細菌的繁殖、定植菌的下漏，從而預防和減少VAP的發生［3］。口腔護理液的選擇，專家推薦可在危重癥患者中常規使用洗必泰液［13］。0.02%洗必泰液對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌都有較強殺菌力，可有效地減少口咽部細菌下移導致VAP的機會。

2.4 重視體位護理 體位是患者休息和適應醫療需要所采取的一種姿勢，適當的體位對治療疾病、減輕癥狀、預防并發癥、減少疲勞等均有良好的作用。文獻表明平臥位時含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，產生繼發性咽喉細菌定植，是導致VAP重要原因，為此美國疾病預防和控制中心建議對機械通氣患者應該床頭抬高30°～35°，有利于防止誤吸，降低 VAP發生率［14］。適當的體位護理在呼吸機通氣中有著不可忽視的作用。

2.5 重視人工氣道管理，注意氣囊壓力 加強人工氣道管理及濕化是保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染的重要措施之一。繆靜波等［15］微量泵持續呼吸道濕化法，能使氣道24 h保持濕潤，對氣道黏膜刺激性小，減少氧合的影響，增加患者依從性。理想的氣囊壓力應該維持在1.56～2.54 kPa之間，有利于防止漏氣，減少誤吸，進而預防VAP發生。

2.6 必要時吸痰，減少氣道黏膜損傷 新觀點認為，只有患者有吸痰需要時再操作［16］，所以護士根據患者需要、病情、痰液的量、粘稠度、咳痰能力等實際情況決定吸引的頻率。于愛蓮等［17］研究發現，采用翻身等胸部物理治療后要保持側臥8～10 min再吸痰，可達到最佳吸痰效果。嚴格執行無菌操作原則，選擇適宜的吸痰管，負壓調節為13.3～20.0 kPa，減少對氣道黏膜的損傷。

2.7 嚴格執行消毒隔離制度，做好ICU工作人員培訓ICU內危重癥患者各種侵入性管道多，進行各項操作時嚴格執行無菌操作及護理規程;做好工作人員及外來人員管理，嚴格執行手衛生，有效的洗手是預防VAP最有效、最簡單的方法。

2.8 做好呼吸機管路的管理 章渭方等［18］研究推薦呼吸機管路無痰液等污染的情況下，每7 d更換1次呼吸機管路，更換過程應嚴格執行無菌操作。濕化灌內的滅菌用水每24 h更換1次，注意傾倒冷凝水，防止冷凝水逆流，加重VAP的發生。

3 小結

機械通氣的合理應用是急救醫學事業發展的重要領域，呼吸機是各種危重病救治中必不可少的器械。它不但可為醫務工作者進一步搶救贏得更多的時間，同時給患者帶來生存的希望。醫護人員應從每一個細節做起，熟悉掌握氣管插管的指征，護理人員重視機械通氣患者的體位護理，為患者選擇正確的臥位，加強氣管插管患者口咽部及人工氣道的護理，同時加強營養提高患者免疫力是預防VAP發生的關鍵。隨著重癥醫學的不斷發展，各種技術不斷成熟，醫務工作者在臨床工作中不斷學習、不斷總結經驗，逐漸建立一套預防VAP的診療和護理標準流程，真正降低VAP的發生率和死亡率。

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