胃食管反流病病人疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

孫昌仙，林 征，林 琳，張紅杰，王美峰

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃內(nèi)容物反流至食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，其典型癥狀是胃灼熱和反流。根據(jù)內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果，將GERD分為3型：非糜爛性食管反流病（NERD）、食管炎（RE）和Barrett’s食管［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國(guó)家，10%～20%的人每周至少有1次胃灼熱或反酸［2］。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)GERD流行病學(xué)資料顯示，北京的GERD患病率為10．19%，上海為7．76%，兩地總患病率為5．77%［3］；廣東省社區(qū)人群GERD患病率為2．3%［4］。GERD是慢性病，絕大多數(shù)病人需要長(zhǎng)期接受藥物治療，給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該病導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量和勞動(dòng)力下降。本研究就GERD病人疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 疾病負(fù)擔(dān)的概念

疾病負(fù)擔(dān)是指由疾病所帶來(lái)的損失，包括經(jīng)濟(jì)損失、生活質(zhì)量的惡化和生命年損失。疾病負(fù)擔(dān)分為疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

1．1 疾病無(wú)形負(fù)擔(dān) 無(wú)形負(fù)擔(dān)是指疾病給病人帶來(lái)的生活質(zhì)量和生命年的損失，包括疾病對(duì)病人本人及其親友造成的痛苦、悲哀和不便，引起生活質(zhì)量的下降和生存年數(shù)的減少。其測(cè)算指標(biāo)有傷殘調(diào)整壽命年（DALY）、質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）和傷殘調(diào)整期望壽命（DALE）。這些指標(biāo)考慮到了人的生活質(zhì)量對(duì)期望壽命的要求，但限于其對(duì)資料要求，需要大量基礎(chǔ)研究作為支持，我國(guó)目前不具備計(jì)算某些疾病上述指標(biāo)條件。而生活質(zhì)量量表可以作為評(píng)價(jià)疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)的一個(gè)工具，并能方便、切實(shí)可行地評(píng)價(jià)個(gè)體的生活質(zhì)量。

1．2 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1．2．1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指?jìng)€(gè)人、家庭和社會(huì)直接用于治療疾病的總費(fèi)用，包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用。直接醫(yī)療費(fèi)用是指直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，包括住院費(fèi)、門診急診費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。直接非醫(yī)療費(fèi)是指為了治療而支付的其他費(fèi)用，如交通費(fèi)、差旅費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較具體明確，數(shù)據(jù)可以從醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的記錄或向病人、家屬、單位、保險(xiǎn)部門收集。

1．2．2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于患病、傷殘和死亡使有效勞動(dòng)時(shí)間減少和勞動(dòng)能力降低，從而引起社會(huì)和家庭的目前價(jià)值和未來(lái)價(jià)值的損失。狹義的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指生產(chǎn)力損失，包括病人本人工作時(shí)間減少或由于工作效率下降帶來(lái)的損失和陪護(hù)人員工作時(shí)間減少帶來(lái)的損失［6］。廣義上還包括家務(wù)勞動(dòng)損失，即非市場(chǎng)生產(chǎn)力損失。由于工資可以反映勞動(dòng)者對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)的大小，西方國(guó)家常用工資率進(jìn)行折算測(cè)量間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 GERD病人疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究

2．1 GERD病人無(wú)形負(fù)擔(dān) 隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，生活質(zhì)量成為評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)重要內(nèi)容［7］。國(guó)外很多研究常從生活質(zhì)量方面來(lái)評(píng)價(jià)GERD病人疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)并探索其影響因素，采用普適性生活質(zhì)量量表聯(lián)合特異性生活質(zhì)量量表方法來(lái)研究［8－10］。

2．1．1 GERD疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)狀況 盡管GERD是非致命性疾病，但其病程長(zhǎng)，癥狀譜廣，具有反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，對(duì)病人的日常活動(dòng)、健康、社會(huì)行為和心理狀態(tài)有明顯的影響，嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量。GERD病人多方面生活質(zhì)量受到影響，其中活力和飲食受到影響最大［11］。在匈牙利，某研究使用SF－36聯(lián)合反流和消化不良生活質(zhì)量量表（QOLRAD）評(píng)價(jià)GERD病人疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)病人整體生活質(zhì)量較健康人群下降；飲食、情緒、活力和睡眠都受到不同程度影響［9］。Kulig等［12］在 ProGERD Study中使用SF－36聯(lián)合反流和消化不良生活質(zhì)量量表（QOLRAD）發(fā)現(xiàn)，GERD病人生活質(zhì)量較德國(guó)健康人群低，并且飲食受到限制，活力下降，情緒受到影響，部分病人伴有睡眠障礙，但6 125例病人接受兩周埃索美拉唑治療后，生活質(zhì)量在短時(shí)間內(nèi)顯著改善。研究顯示，使用SF－36聯(lián)合QOLRAD研究GERD病人疾病負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)病人活力和飲食受到影響最大［13］。

2．1．2 GERD病人疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)影響因素 國(guó)外對(duì)GERD病人疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)癥狀頻率和嚴(yán)重程度、女性、胃灼熱、夜間胃灼熱、心理因素、非心源性胸痛與GERD病人疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)相關(guān)。Shaker等［14］研究報(bào)道，63%病人認(rèn)為胃灼熱癥狀導(dǎo)致睡眠障礙，40%病人因?yàn)橐归g胃灼熱影響翌日工作。Koloski等［15］認(rèn)為，心理行為因素是影響病人就診頻率的重要因素，即病人常因各種軀體化癥狀或心理因素反復(fù)就醫(yī)，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量。非心源性胸痛GERD病人常伴有焦慮、抑郁、恐慌、軀體化癥狀，如果疼痛得不到緩解，對(duì)疾病恐懼將持續(xù)存在［16，17］。

2．2 GERD病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2．2．1 GERD病人直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 在GERD病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例較大。目前胃鏡檢查是診斷GERD常用方法。在日本，50%以上醫(yī)生將胃鏡用于GERD診斷，胃鏡檢查費(fèi)用約為150美元，在GERD病人的診斷費(fèi)用所占比例最大［18］。GERD是慢性病，易復(fù)發(fā)，大多數(shù)病人需要長(zhǎng)期接受藥物治療，因此病人直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是迄今臨床應(yīng)用最為有效的抑酸劑，成為治療GERD首選藥，其費(fèi)用占到直接經(jīng)濟(jì)成本的大部分。在加拿大，病人接受PPI治療4周需要花費(fèi)40美元～70美元［19］。

2．2．2 GERD病人間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) GERD導(dǎo)致病人勞動(dòng)力下降，包括工作效率下降、缺勤和日常活動(dòng)受到影響。伴有睡眠障礙的GERD病人勞動(dòng)力損失最大，在美國(guó)1周以40h工作制計(jì)算，病人每周平均損失工作時(shí)間為2．4h～16．6h，相當(dāng)于損失62美元～430美元［20］。在217例中重度GERD病人中，173例因?yàn)镚ERD癥狀每周平均損失工作時(shí)間為6．7h，病人21%的日常活動(dòng)也受到影響［11］。研究報(bào)道，德國(guó)GERD病人每周平均缺勤時(shí)間最長(zhǎng)，為3．2h，英國(guó)最短，為0．4h，挪威GERD病人每周由于工作效率下降導(dǎo)致?lián)p失工作時(shí)間最高達(dá)6．7h；GERD病人每周平均經(jīng)濟(jì)損失為55歐元～273歐元，其26%的日常活動(dòng)受到影響［21］。癥狀嚴(yán)重程度和夜間胃灼熱與勞動(dòng)力損失顯著相關(guān)［22］。GERD給病人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該合理分配醫(yī)療資源，制定有效治療方案減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．3 GERD病人疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量工具 目前國(guó)外測(cè)量GERD病人疾病負(fù)擔(dān)工具包括癥狀積分量表、生活質(zhì)量量表、勞動(dòng)力損失量表等。癥狀積分量表可以簡(jiǎn)單快速測(cè)試病人癥狀負(fù)荷，反流性疾病問卷（RDQ）是一種癥狀積分量表，用于評(píng)價(jià)在過(guò)去4周病人胃灼熱、非心源性胸骨后疼痛、反酸和反食的程度和頻率，以RDQ分值12分為臨界值，其對(duì)GERD診斷陽(yáng)性符合率達(dá)88．07%［23］。QOLRAD是最常用特異性生活質(zhì)量量表，共有25個(gè)條目，包括活力、情緒、生理／社會(huì)功能、飲食和睡眠5個(gè)維度，其Cornbach’sα值為0．97，用于評(píng)價(jià)過(guò)去1周胃灼熱或反酸對(duì)病人生活影響［24］。GERD病人工作效率和活動(dòng)受損量表（WPAI－GERD）是評(píng)價(jià)在過(guò)去1周胃灼熱和反酸對(duì)GERD病人勞動(dòng)力影響特異性量表，共有8個(gè)條目，包括缺勤、工作效率和日常活動(dòng)能力3方面內(nèi)容，該量表具有較好收斂效度和區(qū)分度，勞動(dòng)力與癥狀程度和生活質(zhì)量量表中工作日常活動(dòng)維度得分具有較好的相關(guān)性（0．30～0．75）；經(jīng)該量表調(diào)查，胃灼熱病人在過(guò)去1周損失工作時(shí)間為2．5h，工作效率下降23%，其30%日常活動(dòng)受到影響［25］。

3 展望

重視和開展GERD的疾病負(fù)擔(dān)研究，能夠?yàn)橹贫ㄏ嚓P(guān)衛(wèi)生政策和配置衛(wèi)生資源提供理論依據(jù)。較重醫(yī)療費(fèi)用和不完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度給GERD病人本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而國(guó)內(nèi)缺乏GERD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。從生物－社會(huì)－心理學(xué)模式來(lái)考慮，疾病負(fù)擔(dān)包括疾病造成的病人群體的個(gè)人負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前GERD疾病負(fù)擔(dān)研究停留在病人這個(gè)群體，而沒有考慮到受疾病影響其他人群、家庭和社會(huì)。GERD病程長(zhǎng)，病人需要長(zhǎng)期服藥，部分病人伴隨焦慮、抑郁，給家庭帶來(lái)較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。然而病人康復(fù)及治療依從性與家庭成員支持和照顧是分不開的。因此，家庭也是衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象，該病對(duì)病人家庭影響可作為評(píng)價(jià)GERD疾病負(fù)擔(dān)重要內(nèi)容，但國(guó)內(nèi)尚缺乏GERD家庭負(fù)擔(dān)的研究。在評(píng)價(jià)GERD社會(huì)負(fù)擔(dān)方面，以往的研究多是從經(jīng)濟(jì)這個(gè)角度來(lái)衡量GERD給社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力（即經(jīng)濟(jì)和社會(huì)勞動(dòng)力損失）及病人群體社會(huì)功能下降。而疾病的社會(huì)負(fù)擔(dān)是多維的，疾病在社會(huì)人群心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、商業(yè)和貿(mào)易、政府形象和社會(huì)安定等方面都會(huì)產(chǎn)生影響。但目前對(duì)社會(huì)負(fù)擔(dān)的定義及計(jì)算方法尚在探討中，缺乏可以量化的方法及指標(biāo)。完整的GERD疾病負(fù)擔(dān)應(yīng)該包括病人群體個(gè)體疾病負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)3個(gè)方面，需建立一個(gè)完整評(píng)價(jià)體系，并在應(yīng)用中評(píng)價(jià)其效度、信度和可操作性。

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