國內靜脈輸液安全管理的研究進展

張莉蓉，劉砂砂

靜脈輸液是臨床最常見的治療方法，不僅是臨床給藥的主要途徑，也是基礎護理操作中用得最多的技術，但更是最容易發(fā)生護患糾紛和護理風險的治療環(huán)節(jié)。1991年，有研究表明了由于醫(yī)療服務對病人造成的損害［1］。為了杜絕和降低靜脈輸液中的安全隱患，有效降低輸液相關事故的發(fā)生，護理安全管理無疑就成了保證護理質量、杜絕護理差錯的重要保障?，F(xiàn)就靜脈輸液中的護理安全問題綜述如下。

1 病人及家屬的安全需求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入及人們的法制觀念逐漸增強，與靜脈輸液相關的安全隱患及法律糾紛也逐漸呈上升趨勢。為進一步了解和滿足病人在輸液時的安全需求，趙軼煊［2］調查顯示，病人輸液時排在前5位的安全需求因素分別是：擔心液體輸完護士未及時更換或拔針、擔心空氣栓塞、擔心液體走空、擔心護士加錯藥、輸錯藥、擔心護士在加藥時消毒不嚴，并且不僅病人有安全需求，家屬也同樣有。伍曉瑩等［3］對在接受靜脈輸液治療的過程中的患兒家長進行調查，排在前5位的條目為：擔心護士不能一針穿刺成功、擔心因患兒不配合導致輸液外滲或斷針等危險、擔心護士加錯藥、擔心護士配制藥液劑量不準確、擔心發(fā)生藥物不良反應。保障輸液安全是滿足病人需求的前提。由于輸液風險貫穿在靜脈輸液過程的每個環(huán)節(jié)［4］，因此，對靜脈輸液運行過程中差錯、事件發(fā)生的背景、人員、地點、時間等進行系統(tǒng)、詳細的分析和歸納，找出根本原因，最后列出改善計劃、實施步驟和評價標準的根源分析和糾正措施勢在必行［5］。

2 靜脈輸液不安全因素

2．1 護士的法律意識淡薄 護士在學校和工作中接受的教育在法律知識方面有所欠缺，長期以來傳統(tǒng)醫(yī)療習慣使護士在工作中機械地執(zhí)行醫(yī)囑，只重視病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。當今社會病人越來越注重自身權益的保護，靜脈輸液卡是臨床記錄病人輸液過程的原始資料，由于其面向病人公開，接受病人的監(jiān)督，一旦發(fā)生輸液糾紛可以作為重要的舉證資料［6］。因此，一處的疏忽或記錄不全，都可能會引起法律糾紛。卞寶花等［7］調查顯示，輸液卡填寫不完整72例次，其中輸液執(zhí)行時間漏填排在首位，其次為更換液體時間，表現(xiàn)出護理人員法制觀念的淡漠。

2．2 護士的安全風險意識薄弱 靜脈輸液藥物配制后放置時間過長、靜脈液體外滲、未按藥物說明書規(guī)定的要求配液等都是對靜脈輸液缺乏風險意識的具體表現(xiàn)。護理人員雖然對安全文化有一定的認識，但是尚未接受過系統(tǒng)的安全文化培訓，未能形成安全、有效的行為模式［8］。蔡素玲等［9］調查顯示，學歷、職稱低人員的靜脈輸液風險意識程度也較低，需加強安全意識教育；60%以上人員認為在技術上需要接受再教育，才能更好地滿足臨床需求。因此，靜脈輸液操作中，需要不斷強化護理人員安全意識和責任心，健全風險管理機制，杜絕差錯及護患糾紛的發(fā)生。

2．3 護士慎獨精神的缺失 護理工作關系到病人的生命和健康，是否按各項程序運作、按規(guī)定消毒、按操作原則要求實施，都依賴于護士的良知和責任感。護士簡化操作程序，未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，引起醫(yī)源性感染，是缺乏慎獨精神的體現(xiàn)［10］。馮麗嬋［11］研究發(fā)現(xiàn)，在藥物配制過程中發(fā)生安全隱患的主要原因為：輸液加藥和操作時微粒污染（30．6%）、消毒隔離措施不規(guī)范造成環(huán)境不符合標準（16．8%）、無菌操作不嚴造成的操作不當（12．6%）；在靜脈穿刺過程中發(fā)生安全隱患的主要原因為：沒有落實查對制度（20．4%），急躁情緒或在解答問題時缺乏耐心引起服務態(tài)度問題（14．2%）。但淑香［12］對其所在地區(qū)20所醫(yī)院靜脈輸液操作進行評估，一級醫(yī)院在查對環(huán)節(jié)的合格率為41．2%，二級醫(yī)院為68．0%，三級醫(yī)院為94．0%，疏忽的項目包括醫(yī)囑內容、藥物的劑量、有效期和給藥途徑等。

2．4 護士的巡視及健康教育不到位 病人對健康教育內容的需求是多樣化的，大多數(shù)病人很想了解自己輸液時所用藥的名稱及作用。徐海燕［13］通過座談會發(fā)放問卷，調查護理工作人員對靜脈輸液的病人進行健康教育的情況，發(fā)現(xiàn)94%的護理工作人員對靜脈輸液的健康教育只做了簡單、模糊、不完全準確的介紹。由于護理人力資源缺乏或主動服務意識不強，護理巡視不到位引起的護理投訴占40．7%［14］。靜脈穿刺失敗的投訴有25%，有22．22%的病人認為護理人員的服務態(tài)度不好［15］。病人自行調節(jié)滴速的占50%［7］，是護士自身對靜脈輸液安全的宣傳不夠重視，自行調節(jié)滴速的病人以為加快輸液速度，自己可以承受，又可提前結束輸液，而不知過快輸液可能帶來的后果。

2．5 護士理論及技術水平的滯后 由于靜脈穿刺工具種類的日新月異，留置針、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、隧道式導管、埋藏式輸液港、經頸靜脈穿刺的導管在臨床中的應用；臨床靜脈輸液用藥不斷增多，特別是新藥臨床應用的日益廣泛，藥物的理化配伍、合用藥物的穩(wěn)定性、不溶性微粒的存在，使得護士原有的藥物知識、技術操作水平難以滿足目前臨床的需要。因此，不能保證病人靜脈輸液用藥的安全性和技術的完美性。

3 靜脈輸液安全管理措施

3．1 靜脈輸液前的安全預防管理

3．1．1 建立安全監(jiān)督制度 采取經常性的安全教育與重點教育，使每位護士嚴格遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，同時牢固樹立安全第一的意識。加強護士的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護士的“慎獨”精神，加強責任心和自我約束力，強化安全意識。

3．1．2 建立靜脈輸液風險管理組織 完善靜脈輸液相關制度，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，檢查靜脈輸液質量，對已發(fā)生的相關風險事件進行根本原因分析、評價與質量改進，并對護士進行強化預防輸液風險的意識與能力的培訓［16］。

3．1．3 建立靜脈穿刺培訓基地 靜脈穿刺技術是護理技術的重要組成部分，與病人的舒適、安全密切相關。聶英娟等［17］研究由護理部主任、副主任、總護士長組成靜脈穿刺培訓基地工作領導小組，并且認為建設培訓體系、實施培訓是提高新護士技術水平的重要途徑。

3．1．4 建立警示卡及告知書 強化核對意識，將“你做好三查七對了嗎”等警示語用紅色字體制作成警示卡貼于電腦桌前、治療室、操作臺［18］。對輸液可能發(fā)生的不良反應除了將提示上墻外，要求每個病人簽署《輸液告知協(xié)議書》，告知病人科室的聯(lián)系電話、藥物不良反應及可能出現(xiàn)的不良后果，相關注意事項等，并加強操作前的健康指導［19］，以便病人積極配合，確保輸液安全。

3．1．5 強化法律意識，完善各種記錄 教育護士在嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的同時要加強護理證據(jù)的收集與管理，如護理記錄、各種同意書、有護士簽名的治療執(zhí)行單等，各類輸液執(zhí)行單按規(guī)定的時間執(zhí)行，同時簽上執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間。

3．1．6 提倡團隊協(xié)作，喚起有意注意 鼓勵和提倡團隊間協(xié)作精神，相互提醒，相互監(jiān)督，相互間喚起有意注意［20］，以彌補工作中的漏洞和缺陷，有效防范護理差錯的發(fā)生。

3．2 靜脈輸液中的流程管理

3．2．1 靜脈輸液查對管理 認真檢查藥物的批號、包裝、有效期，安瓿有否破損，液體的質量是否正常。保證查對的嚴謹性，要求護理人員必須攜帶輸液卡到病人床旁進行查對，查對病人時必須采取詢問病人姓名的方式進行。對危重、手術、昏迷、小兒及無自主行為能力的人實行腕帶識別制，以提高對病人身份識別的準確性。李?。?1］認為對輸液的每一流程都實施雙查對制度，可提高病人輸液的安全指數(shù)，與劉愛華等［22］觀點基本一致。

3．2．2 靜脈輸液技術管理

3．2．2．1 加強理論學習 護士應加強臨床藥理學知識的學習，了解藥物的不良反應及用藥注意事項，提高護士自身的知識水平，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范給藥時間，注意配伍禁忌，避免用藥過程中的不安全因素。

3．2．2．2 預防污染微粒進入血液循環(huán) 嚴格選用合格的輸液用具，實施密閉式靜脈輸液是減少污染微粒進入血液循環(huán)有力保障［23］。對含有中藥制劑的輸液制劑應選擇帶有終端過濾器的輸液器。此外，操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作，正確折斷安瓿，砂輪劃開后棉簽消毒最后徒手掰開，可有效地減少藥液被微粒污染的機會。藥液應現(xiàn)用現(xiàn)配，配制時應將加入的藥液充分溶解稀釋。選用大小合適的針頭，避免針頭重復穿刺致膠塞落屑等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3．2．2．3 無痛靜脈輸液技術 護士應加強技術操作訓練，同時注意調整自身心態(tài)，以鎮(zhèn)靜、果斷、謹慎的心態(tài)操作，穿刺盡量一次成功，最好一次穿刺不成功即換人。靜脈穿刺部位首選手背靜脈，并盡量選擇橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭所形成的三角區(qū)域內的靜脈。在成人靜脈輸液時，臨床上無特殊要求的情況下，如快速補液或搶救及輸入特殊藥物等，選擇5．5號的穿刺針頭，既能達到輸液的目的，又能減少對病人產生的不良影響［24］。吳曉蓮等［25］采用右手持頭皮針針柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，進針角度40°～60°，針頭與皮膚的接觸面積小，速度快，疼痛小。拔針時，護士右手握針翼迅速拔出針頭，左手快速協(xié)助病人垂直高舉輸液手臂（不按壓針眼）過頭頂，維持3 min，病人局部不易產生疼痛［26］。

3．2．3 靜脈輸液中的巡視管理 根據(jù)規(guī)章制度辦事，加強巡視，形成敏銳的洞察力，注意病人的反應。主動詢問病情，隨時觀察液體輸注是否順暢，觀察輸液管是否通暢，馬小花等［27］以無線呼叫方式來實現(xiàn)巡回護士與病人之間的信息關聯(lián)，實現(xiàn)全程核對的業(yè)務要求，真正做到環(huán)環(huán)有查對，完善并落實了簽名負責制。張麗等［28］將靜脈輸液記錄卡掛在病床旁輸液架上，使護士可以實時掌握治療、用藥情況，有利于觀察病情，減輕了工作強度，減少輸液差錯事故發(fā)生。王春蓮等［29］應用靜脈輸液巡視卡，實行雙方簽名制度，使病人及家屬享受了知情同意權，掌握了自己的用藥，產生的疑問得到及時解決。輸液巡視卡的應用，使護士在對靜脈輸液病人的巡視、觀察中提高準確性、及時性，減少盲目性。

3．2．4 靜脈輸液滲漏的管理 靜脈輸液滲漏是輸液過程中常見的護理問題。滲漏對局部組織的損傷程度取決于藥物性質、滲出量和病人的組織營養(yǎng)情況。毛惠娜［30］制定了預防外周靜脈輸液外滲流程圖和外周靜脈輸注高危藥物的注意事項和外滲后的處理方法，并應用于高危藥物輸液病人。譚蕾［31］對高齡病人實施預見性護理，能有效降低靜脈輸液滲漏的發(fā)生。

4 小結

目前，由于人力資源短缺以及護士工作量大，護理人員在工作中一般多注重已發(fā)生的問題，而對靜脈輸液潛在的護理問題缺乏預見性。這就要求護理人員平常多學習和觀察，積累豐富的臨床經驗，不斷提高自身素質，培養(yǎng)慎獨精神，始終以同情、體貼、關心、尊重的態(tài)度對待每位病人。領導者應使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，應用持續(xù)改進的管理理念，加強對護理過程的控制，抓好護理人員的安全教育，實行彈性排班，采取預見性護理措施，使護士在工作中有章可循，有據(jù)可依，排除隱患，提高護理質量，切實為病人提供全程滿意、安全、放心的靜脈輸液技術。

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