9例面癱晚期經跨面神經移植術后病人的護理

肖克珍，杜曉霞

面神經癱瘓簡稱面癱，是由多種原因造成面神經損害，是以面部表情功能喪失和組織營養(yǎng)障礙為主要表現的癥候群，表現為面部肌肉的隨意運動障礙。嚴重面癱晚期后遺癥中以面肌聯(lián)動最為常見，每當病人微笑時，患側口角卻不能正常的上提，引起口角歪斜，嚴重影響病人生活質量［1］。肌肉長期癱瘓后恢復困難，故晚期面癱的治療一直是整形外科的難題，近年來我科采用跨面神經移植術，即將患側離斷的神經分支的遠側斷端與健側跨面轉移來的移植神經吻合，當神經再生后，由健側神經提供動力可支配患側的部分面肌，使該面肌獲得與健側同步的動作［2］。我院耳鼻咽喉頭頸外科2009年6月—2011年6月共完成9例跨面神經移植術，經精心治療及護理，術后無并發(fā)癥的發(fā)生，促進面神經的功能恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年6月在我院耳鼻咽喉頭頸外科完成跨面神經移植術病人9例，其中男7例，女2例；年齡35歲～58歲，平均41歲；病程2年～5年，平均3年；面癱原因：頭顱外傷2例，面神經鞘膜瘤4例，中耳炎及手術損傷2例，不明原因1例；伴有糖尿病3例，高血壓2例。面肌電圖檢查結果均為面肌電圖神經源性損害，患側面神經周圍中重度傳導性異常，瞬目反射，患側面神經傳出型傳導受損。術后隨訪病人6個月，均未出現并發(fā)癥。

1.2 手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉后，先行耳部病變部位的切除，再行跨面神經的移植。取病人下肢20cm～25cm腓腸神經或腓淺神經備用；再于患側面神經腮腺區(qū)“＞”形切口，切開腮腺尋找面神經主干段，然后同法于健側面神經腮腺區(qū)“＜”形切口，切開腮腺尋找面神經頸面段；取腓腸神經或腓淺神經與健側面神經頸面段端側縫合3針～5針，自腮腺前方經上唇打孔引導神經至患側面神經斷端，端－端吻合3針～5針，腓腸神經或腓淺神經固定周圍肌肉，然后逐層縫合雙側腮腺切吸皮膚，加壓包扎。

2 護理

2.1 心理護理 晚期面癱的病人長期承受著身體及心理的巨大痛苦，術后病人焦慮緊張，擔心手術效果并欲立即觀察面部情況，護士要細心的做好護患溝通及心理輔導工作，告知病人手術切口部位局部加壓包扎，術后面部及下肢腫脹、疼痛、睜眼困難是常見癥狀，因此不可急于打開外敷料。術后1周～2周面癱有可能會較術前更嚴重，因病程越長，面神經損傷越重，其功能恢復越困難。神經再生和功能鍛煉需要很長一段時間，面癱會逐步改善［3］。不容忽視的是，病人家屬對疾病和手術的正確認識也很重要，家屬的負性影響會加重病人的心理負擔。因此術后取得家屬的支持及配合也會增強病人的自信心，讓病人術后處于最佳的心理狀態(tài)，利于疾病的恢復。

2.2 引流管觀察及護理 該手術復雜，操作精心，切口部位分別在兩側腮腺處有吻合口及下肢長達20cm～25cm切口，傷口內引流液的積聚易導致感染，故其切口部位常規(guī)放置負壓引流管。本研究病人腮腺部位2處吻合口24h引流量為30mL～50mL，下肢切口引流量為15mL～30mL，引流液為暗紅色，之后逐漸變清。準確記錄24h引流液的量、顏色、性質，保持有效的負壓吸引及引流通暢。本研究病人有8例均在術后第2天下午撤除引流管，局部縫合1針～3針，局部加壓包扎。其中有1例下肢引流液較多，引流管于術后第3天撤除，切口均無感染。2.3 下肢供區(qū)的觀察及護理

2.3.1 供區(qū)切口的觀察及護理 本研究病人選取下肢神經為腓腸神經或腓淺神經，切口的長度為20cm～25cm，術后腿部傷口敷料包扎期，護士密切觀察傷口敷料的滲血面積，病人主訴腿部傷口出現異常疼痛、腫脹、體溫升高、負壓引流管內的分泌物增多現象，應懷疑切口感染的可能，應立即通知醫(yī)生處理。術后3d下肢換藥時注意觀察局部切口有無紅、腫、熱、痛及異常的分泌物。本研究病人均在術后第10天、第11天給予腿部切口拆線，其中1例病人左下肢切口處周圍組織腫脹，縫合處愈合良好，無感染征象，病人主訴腿部脹痛，囑病人臥床休息，抬高患肢30°，促進血液回流，減輕局部腫脹，并給予局部理療。1周后腿部切口縫合處周圍組織腫脹消退。

2.3.2 供區(qū)感覺運動功能觀察 腓淺神經及腓腸神經不僅是支配小腿外側肌群的運動神經，也是管理足背的主要感覺神經［4］。本研究有8例病人選取下肢腓腸神經，1例病人選取下肢腓淺神經，切取下肢的腓腸神經及腓淺神經長度為20cm～25cm，用于跨面神經移植術。在術后護理中密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺有無異常。注意患肢腳趾有無腫脹，趾甲床是否紅潤，感覺運動及足背動脈搏動的情況。本研究病人術后第4天在護士協(xié)助下可以如廁，受損區(qū)域活動及感覺在術后第7天～第15天恢復。由于足部的腓腸神經內外側皮神經交叉分布的特點，因此受損區(qū)域的感覺得以較快恢復。

2.4 面癱觀察及護理 跨面神經移植術嚴密觀察病人面癱的情況是術后首要任務，用靜止及運動檢查法，9例病人術后3d內均有不同程度的面部腫脹，于術后第4天開始每日用House－Brackman（HB）分級法作為面神經功能恢復的療效評定標準進行面癱觀察評定，術后第10天，5例病人術后面癱與術前一致為Ⅲ級，3例病人術后加重由Ⅲ級升到Ⅳ級，1例病人由術前Ⅲ級降為Ⅱ級。在面癱護理過程中要注意面癱康復訓練，有利于神經的再生。口角歪斜者可按摩患側面部，指導病人做張口、鼓腮、吹氣等動作訓練；眼瞼閉合不全者，注意保護眼球，夜間紅霉素眼膏涂眼睛，可以使暴露的角膜和空氣隔開，避免污染和干燥；指導病人進行睜、閉眼動作訓練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復。同時注意環(huán)境因素，避免光源刺激、用眼過度，注意眼的休息，如減少紫外線、電視、電腦等光源刺激。病人術后注意保暖，睡眠時勿靠近窗邊，以免受風寒，不用冷水洗臉，避免上呼吸道感染。

2.5 下肢靜脈血栓的預防 全身麻醉手術導致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢，手術中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。術后病人需要臥床，切口疼痛，肢體缺乏活動，下肢血流滯緩，可以誘發(fā)下肢靜脈血栓形成［5］。本研究病人中有3例病人有吸煙史、肥胖、伴有5年以上的糖尿病史，均屬于下肢靜脈血栓的高危人群。因此術后密切觀察患肢周徑及顏色變化。積極做好預防措施，將病人患肢抬高30°，下肢遠端高于近端，促進血液回流。避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。注意患肢保暖，防止冷刺激，避免在患肢肢體輸液，鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。本研究有1例病人下肢脹痛，給予臥床休息1周，局部理療。臥床期間指導病人在床上做足屈伸運動，護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。本研究病人均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.6 Frey綜合征的觀察及預防 術后Frey綜合征表現為單側頰部、耳郭區(qū)域多汗及皮膚潮紅的一組癥候群，也被稱為味覺出汗綜合征，通常繼發(fā)于腮腺部位手術、外傷或感染，發(fā)病的原因與分布腮腺及其相關解剖區(qū)域的交感和副交感神經異常再生有關。因此護士在做出院指導時，告知病人術后2個月～6個月以后，注意觀察在進食或咀嚼時，如出現單側頰部及耳郭區(qū)域皮膚表面出汗、發(fā)紅、溫熱感、偶有疼痛的體征，應該及時來醫(yī)院就診，給予相應的治療。

2.7 健康教育 面神經移植術手術過程復雜且術后恢復時間漫長，因移植的神經需要通過兩個吻合口，即使有最佳的神經再生軸束通過率也僅能有不足50%軸束可達面肌，因此恢復期可能長達24個月，病人需要了解神經再生的緩慢與困難［2］。了解病人的心理狀態(tài)，加強護患溝通，幫助病人建立信心及疾病預后正確的期望值，告知病人恢復期中進行面癱康復訓練可增加周圍感覺器官向中樞傳遞肌肉運動感覺，可促進神經功能恢復，有利于神經的再生。鼓勵病人在漫長的恢復期中堅持進行面癱康復訓練，逐步促進面神經功能恢復。叮囑病人術后第3個月、第6個月及其以后每6個月門診復診1次，進行面神經功能檢查，了解面癱恢復的情況。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：935.

［2］楊川，王煒，李偉，等.面神經調控術修復面癱后面肌聯(lián)動的初步報告［J］.組織工程與重建外科雜志，2006，2（2）：35.

［3］柯朝陽，龔桃根，楊名保.周圍性面癱41例臨床分析［J］.中華耳科學雜志，2010，8（1）：78－81.

［4］蔣文華，劉才棟.神經解剖學［M］.上海：復旦大學出版社，2007：125－126.

［5］甘俊麗.深靜脈血栓轉向門診治療［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，2000，19（6）：293－294.