冠心病介入診療術后并發癥的臨床觀察及護理

劉紅俊

冠心病是成人最為常見的缺血性心臟疾病，目前治療冠心病的方法有3種，即單純藥物治療、手術搭橋、冠狀動脈成形及支架植入術［1］。經皮冠狀動脈介入診療術（PCI）是目前診斷治療冠心病的重要方法之一，具有創傷小、安全、成功率高、恢復快、病人容易接受等優點。但是，該項技術也存在一些并發癥，如血管并發癥、心律失常、心絞痛等。充分認識所發生并發癥的危險因素，積極預防并發癥的發生，尋找良好的護理措施，減輕并發癥的危害是臨床護理工作中必須認真對待的課題。

1 臨床資料

選擇2011年10月—2012年9月我科收治的實施PCI病人156例，其中男92例，女64例；年齡37歲～82歲（49.5歲±2.5歲）；經橈動脈路徑146例，經股動脈路徑10例；發生并發癥共24例，其中前臂血腫5例，低血壓7例，迷走神經反射1例，股動脈穿刺部位出血2例，假性動脈瘤1例，心絞痛5例，心律失常2例，血栓形成1例，經積極處置后，上述并發癥均得到有效控制，所有病人順利出院。

2 術后并發癥的臨床觀察及護理

2.1 滲血、血腫 穿刺部位易出血造成血腫，所以加壓包扎期間應注意觀察敷料有無滲血、穿刺部位有無血腫及肢體末梢顏色、皮膚溫度、有無水腫。詢問病人有無疼痛、腫脹、麻木，以防按壓過度，影響末梢血液循環及發生動、靜脈血栓。本研究經股動脈穿刺的2例病人在拔管后出現出血，手工進行止血是最及時、最方便的方法，首先要拆除彈性繃帶，重新徒手壓迫至無出血后繃帶加壓包扎，砂帶壓迫6h～8h，注意壓迫著力點，穿刺肢體制動12h。同時關注肢體遠端供血以及足背動脈搏動狀況，避免因加壓過大導致動脈血栓。

2.2 前臂血腫

2.2.1 密切觀察病情變化 除嚴密觀察穿刺處有無滲血、指端血液循環等外，還要注意整個右上肢的情況，尤其是病人主訴術側上肢疼痛或不適時應及時觀察，若發現局部腫脹、皮下淤血等異常情況時，要及時報告醫生，并嚴密觀察局部腫脹、皮下淤血程度，使用油性筆標志其范圍，并使用皮尺沿標記處測量周長，發現活動性出血征向時應立即通知醫生進行相應處理。

2.2.2 體位 平臥位時以枕頭墊高患肢45°～90°，若坐位，讓病人自行抬高患肢或用繃帶懸吊，保證患肢高于心臟水平，并根據病人主觀感覺，1h～2h放平患肢5min～10min。更換體位時，動作宜輕。

2.2.3 硫酸鎂濕敷 50%硫酸鎂濕敷是利用其高滲作用，促進局部血腫消退。此外，鎂離子還具有抗感染、擴張血管平滑肌、改善微循環作用，從而達到抗感染、止痛、消腫的目的。

2.2.4 術后手腕部活動指導 術后腕關節制動4h～6h，但手指要多活動，3d內避免在術側上肢輸液、測血壓等增加肢體壓力的操作，1周內勿揉搓穿刺點，保持清潔、干燥，6個月內術側上肢勿提重物，本研究5例病人經上述處理后均好轉。

2.3 血管迷走神經反射 較常見且較危險的并發癥，本研究出現1例。主要發生原因為術中操作不當或術后拔除鞘管和壓迫止血操作拔管不當而產生疼痛刺激和鞘管過分刺激血管壁，增加了迷走神經張力，主要臨床表現為血壓下降、心率進行性減慢、面色蒼白、濕冷汗、惡心、嘔吐、頭暈，甚至意識喪失。迷走神經反射出現時應立即平臥，頭偏向一側，吸氧，建立靜脈通道，短時間內大量補液以維持有效的循環血量［2］。遵醫囑心率慢者給予阿托品0.5mg～1.0mg快速靜脈推注，血壓低可使用多巴胺維持血壓，有胃腸道反應者，可肌肉注射甲氧氯普胺，直至血壓、心率穩定，一般30min內可以緩解。

2.4 低血壓 冠心病介入診療術后出現低血壓十分危險。低血壓多因術中冠狀動脈痙攣、心肌收縮無力、血管擴張劑應用過多、術后血容量不足和腹膜后出血、穿刺部位內出血所致［3］。護理措施：①密切監測血壓。術后4h內30min測1次血壓，必要時15min監測1次，使收縮壓≥90mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），嚴格掌握硝酸甘油滴速；②術后立即恢復進食進水，及時補充血容量，鼓勵病人多飲水，一般為6h～8h飲水1 000mL～2 000mL，以利造影劑排出，減少造影劑造成的低血壓；③積極查明原因，警惕腹膜后出血（左右下腹部疼痛）、穿刺部位內出血（如穿刺側肢體腫脹、變色、脈搏消失）、冠狀動脈破裂（心包填塞癥狀）。本研究發生低血壓7例，經快速補液，應用20%多巴胺靜脈輸注后回升至正常。

2.5 心絞痛 因手術血管內膜撕裂或夾層形成而造成急性冠狀動脈閉塞以及導管的刺激誘發冠狀動脈痙攣可引發。病人表現為大汗、煩躁、持續性心前區疼痛、血壓下降、心電圖ST段壓低或抬高［4］。本研究出現5例心絞痛。護理措施：①密切觀察心電圖及病情變化，尤其ST段及T波。②必要時行急診冠狀動脈造影術，導管內注入硝酸甘油。③經常詢問病人有無胸悶、胸痛、心悸等不適，配合醫生予以鎮靜、鎮痛（如嗎啡）處理。

2.6 心律失常 心室顫動是最嚴重的并發癥，如不及時搶救常引起死亡。冠狀動脈擴張時間較長，致遠端心肌缺血可出現各種心律失常，常見為室性心律失常，多表現為室性期前收縮或室性心動過速。另外，嚴重開口病變、造影導管或引導導管嵌頓在大冠狀動脈或小分支等引起血流動力學改變致使造影劑排空不暢淤滯于冠狀動脈內引起心肌嚴重缺血缺氧［5］。護士應該嚴密觀察心律、心率的變化，及時配合醫生搶救處理，同時備好阿托品和利多卡因及除顫儀等搶救用物，一旦發生心室顫動，應該立即除顫。本研究在手術中發生2例心室顫動經非同步電除顫、應用利多卡因等處理后好轉。

2.7 假性動脈瘤 主要因為拔管后不正確的壓迫及使用抗凝藥物，臨床在腹股溝部位可觸及有壓痛的搏動性包塊，可伴有雜音和震顫，壓迫近端動脈時腫塊可縮小，用彩色多普勒超聲檢查可作出明確診斷。本研究共發生1例，股動脈有效的壓迫止血是預防該類并發癥的關鍵。假性動脈瘤如果不及時處理，包塊不斷擴大，可引起瘤體破裂大出血的嚴重后果。因此，護理中必須密切觀察，如發現假性動脈瘤后，應及時處理，增加制動時間至48h，同時給予繃帶加壓包扎，延長病人的臥床時間，停止使用抗凝劑，一般無需手術治療，2d后可自行閉合［6］，本研究1例病人經上述處理后自行閉合，如上述處理無效，需手術處置。

2.8 血栓形成 在支架植入后需要防止發生急性或亞急性血栓形成，給予阿司匹林與波立維防止血栓形成，病人可采用低分子量肝素鈉進行短時間治療［7］。護理人員應注意病人是否有血腫以及出血傾向，對其血壓、心絞痛以及心電ST－T段改變情況進行監測，發現病人心悸、胸悶、胸痛以及出汗等情況需及時報告醫生。胸痛往往是術后發生冠狀動脈再狹窄的主要癥狀，對術后發生胸痛的病人，護士要高度重視，如發現問題，立即做18導聯心電圖，并觀察疼痛的部位、性質、持續時間，及時協助醫生查明原因，予以處理。本研究1例病人于支架植入術后30 min發生急性血栓，再次PCI積極處理后好轉出院。

本研究24例并發癥病人經積極處置后均得到有效控制，護理人員對冠心病介入診療術的并發癥應給予細致密切地觀察，熟練掌握常見并發癥的護理措施，并進行相應有效的護理，以減少并發癥的發生，減輕病人的痛苦，取得較好的效果，使病人早日康復。

［1］周碧月.經皮冠狀動脈腔內支架術后的抗凝護理［J］.山東醫藥，2009，49（32）：117－118.

［2］陳灝珠.心臟病學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2002：785－786.

［3］劉寶珍，劉芳.冠心病介入治療后并發癥的預防及護理［J］.國際護理學雜志，2010，6（29）：939－940.

［4］董雪萍.冠心病介入術后并發低血壓的觀察與護理［J］.全科護理，2010，8（1B）：126－127.

［5］蔡秀華，田芳，陳麗星.冠狀動脈介入治療并發心房顫動的原因及護理［J］.護士進修雜志，2000，11（24）：55－56.

［6］姚蕓.冠心病介入術后局部并發癥的護理［J］.全科護理，2009，7（1A）：21－22.

［7］方盈.冠狀動脈內支架術拔管綜合征的預防及護理［J］.護理學雜志，2007，16（5）：282.