1例脊柱手術(shù)后病人眼部炎癥性改變的討論

李勝云，趙麗麗

非眼科手術(shù)中有征兆的失明每年發(fā)生率很低，約為1／609 6 5［1］，在 脊 柱 手 術(shù) 中 較 常 見［2，3］，發(fā) 生 率 為0.5% ～1.0%［4］。手術(shù)期間急性失明的誘發(fā)因素為高血壓、吸煙、糖尿病、高黏滯綜合征（鐮狀細(xì)胞貧血、真性紅細(xì)胞增多癥）、閉角型青光眼、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化和膠原性血管疾病等［5］。危險(xiǎn)因素則包括長時(shí)間低血壓、靜脈高壓、貧血、過量輸入液體、俯臥位或頭低腳高位和長時(shí)間的手術(shù)［6］。我院2011年12月29日收治1例脊柱手術(shù)病人，術(shù)后病人發(fā)生眼部炎癥性改變，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，2011年12月29日16：00在全身麻醉下行“頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)”。麻醉后巡回護(hù)士、施術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將病人擺放于俯臥位，前額部放置于帶果凍墊的支架托上，經(jīng)巡回護(hù)士、施術(shù)醫(yī)生共同檢查確認(rèn)眼、鼻部無受壓后開始手術(shù)。手術(shù)期間巡回護(hù)士多次觀察病人眼部，確認(rèn)均無移位受壓。手術(shù)于19：20結(jié)束，巡回護(hù)士、施術(shù)醫(yī)生等將病人搬至接送車上，觀察病人眼部及全身皮膚均完好同術(shù)前。術(shù)中失血量約1 600mL，補(bǔ)充液體量約4 500mL，血壓低于60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），未進(jìn)行輸血。病人清醒后，未發(fā)現(xiàn)眼睛及全身皮膚有任何異常，遂將其送回病房監(jiān)護(hù)室。病房護(hù)士檢查病人全身皮膚等無異常后在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽字接收。2012年1月6日，病人行MRI檢查，結(jié)果考慮病人眼部炎癥性改變，存在導(dǎo)致球結(jié)膜水腫、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、眶尖綜合征甚至失明的危險(xiǎn)因素。

2 討論

術(shù)前檢查顯示本例病人無高血壓、糖尿病等全身性基礎(chǔ)病變。從理論上講，病人不存在發(fā)生術(shù)后視力改變的危險(xiǎn)。病人可能的發(fā)病原因：①病人長時(shí)間處于俯臥位。Pandey等［4］研究顯示，在無眼部受壓的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，因存在長時(shí)間的低血壓、貧血、俯臥位或頭低腳高位、拖長的手術(shù)時(shí)間等因素的存在，亦可出現(xiàn)因視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的單眼失明。俯臥位導(dǎo)致失明的原因可能與直接作用于眼球的壓力導(dǎo)致眼內(nèi)壓的升高超過了視網(wǎng)膜的灌注壓有關(guān)；同時(shí)俯臥位頭部靜脈充血、淤血［7］；以上情況共同導(dǎo)致視覺器官的氧供不足、血管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)改變、血液循環(huán)遲緩、血液黏稠度增高等因素。由于視網(wǎng)膜內(nèi)層氧耗對缺氧極敏感，缺氧0.5h即可造成視網(wǎng)膜細(xì)胞受損［8］。②失血量多，血壓低。Lee等［9］研究結(jié)果顯示，缺血性眼病是大多數(shù)健康病人脊柱術(shù)后的最常見的失明原因，在96%失明的病人中，失血量超過1 000mL。本例病人手術(shù)失血約1 600mL，雖然靜脈輸入液體4 500mL，但收縮壓60mmHg以下持續(xù)了一段時(shí)間。失血、低血壓進(jìn)一步加重了受壓眼球的缺血程度。

在今后的工作中，應(yīng)對高危人群術(shù)前行血液流變學(xué)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備；對于行長時(shí)間俯臥位手術(shù)的病人，術(shù)前談話需要提及失明的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)護(hù)士、醫(yī)師及麻醉師均應(yīng)密切注意保護(hù)病人的眼部免受壓迫，尤其在全身麻醉時(shí)，應(yīng)該選用專門的保護(hù)枕墊。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)診斷搶救，最大限度地挽救病人視力。

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