老年病房護理人員用藥差錯、差錯環節及相關因素的質性研究1）

周英鳳，秦 薇，楊紅紅，沈國妹，張 瓊，蔡志芳，薛 嵋

病人安全是近年來全球最為關注的公共衛生問題，用藥差錯是影響病人安全最突出的問題［1］。根據世界衛生組織（WHO）公布的資料，全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥差錯約占醫療差錯的20%［2］。用藥差錯不僅導致病人嚴重的后果，也導致醫療費用支出增加［3］。根據美國哈佛大學的調查，美國每年要耗費170億～290億美元用于預防用藥差錯［4］。因此，WHO病人安全聯盟2004年發動“全球病人安全挑戰”行動，將安全用藥作為病人安全最重要的目標之一。老年人是發生用藥差錯的高危人群，普通人群中約59%曾用過處方藥，但65歲以上的老年人中約86%的人同時使用兩種及以上的處方藥［5］。由于老年病人自身的生理特點，他們更容易發生藥物不良事件，而且一旦發生，后果更嚴重。護理人員作為醫囑處理、藥物治療、用藥監測及病人教育的直接執行者，在臨床安全用藥的每個環節中都起著至關重要的作用，是用藥差錯發生的高危人群。因此，本研究從護理實踐的角度，用質性研究的方法，對老年住院病人發生用藥差錯、差錯環節及相關因素進行深入分析，為制定有針對性的預防策略提供支持。

1 對象與方法

1．1 對象 采用目的抽樣法，于2012年7月—8月選取復旦大學附屬中山醫院5個老年病房從事臨床護理工作的護理人員。研究對象的納入標準：①從事老年病房的護理工作；②工作時間≥2年；③與醫囑處理及用藥相關的工作；④自愿參加本研究者。排除標準：①工作時間＜2年；②與用藥無關的工作及不愿參與本研究者。樣本量的決定以受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現（即資料飽和）為標準［6］。最后納入15名護理人員，平均年齡32．5歲；平均工作年限12．2年，最短4年，最長20年；學歷本科4人，專科6人，中專5人；職稱：主管護師1人，護師14人。

1．2 方法

1．2．1 研究方法 本研究為質性研究。

1．2．2 資料收集方法 通過個人深入訪談法收集資料，訪談圍繞用藥差錯及相關因素展開，研究工具采用半結構式訪談提綱，問題主要包括：①您對臨床用藥過程中的用藥差錯是怎么看的？②在老年病房中常見的用藥差錯有哪些？③您覺得護士在用藥的哪些環節容易出現差錯？④您認為導致用藥差錯的原因有哪些？訪談前，征得醫院管理部門的同意，確定5個老年病房，根據納入與排除標準選取護理人員，并確定訪談時間及地點，以不影響病房護理活動為原則，一般選擇14：00～16：00進行訪談，每天訪談2位護理人員，訪談時間控制在45 min～60min。訪談前向訪談對象介紹研究目的和過程，遵循自愿、保密的原則，在知情同意下，對訪談內容進行錄音，訪談對象使用代碼。訪談中研究者認真傾聽，使用適當的語言和保持不予評判的態度。

1．2．3 資料整理與分析 采用以下步驟對訪談資料進行整理和分析［7］：將錄音資料記錄下來，進行編碼并整理成文檔；反復閱讀訪談資料，尋找與主題相關且有意義的部分，進行提煉和分析；對有意義的內容分析其關聯性和邏輯關系，給予分類和編碼；按照不同類別提煉主題，并找出反映主題的訪談內容；并進一步分析各類主題之間的關聯。

1．2．4 質量控制 研究質量主要從可信性和真實性來控制。研究的可信度通過有目的地選取符合標準的訪談對象，每天限制訪談2人，訪談結束及時整理訪談內容，兩名研究者共同分析訪談資料。研究的真實性通過如實記錄訪談內容、反復閱讀訪談資料、就同一問題以不同方式提問、將提煉的主題放到原始資料中判斷是否符合訪談者的思想等來提高。

2 結果

從用藥差錯類型、差錯發生的環節及差錯相關因素3個方面，通過類屬分析法對訪談資料進行歸納分析。

2．1 用藥差錯的類型

2．1．1 劑量差錯 劑量差錯是訪談者提及最多的用藥差錯，這與藥物劑型改變、特殊劑量（如1／2粒）、新藥、包裝改變、劑量需要計算及病人常用劑量突然改變有關。訪談者對劑量差錯嚴重性的態度取決于藥物種類及劑量的改變對病人是否造成不良影響。“有些藥物的劑量比較特殊，如1／2片或1／4片，很容易出錯。還有，藥物劑量改變了，習慣性按照以前的劑量給予，很容易搞錯（N1）”“有些藥物應該嚴格按照醫囑，有些嘛，無所謂的，像維生素類的，少吃一點、多吃一點沒有關系的（N4）”。

2．1．2 病人差錯 病人差錯是訪談者除劑量差錯外提到的最多的差錯類型，與未認真核對病人身份、電子醫囑未及時停止及老年病人住院時間長有關。與其他差錯相比，無論病人差錯是否造成嚴重后果，訪談者都認為這是嚴重的差錯。“老年病人住院時間長，有時候覺得這些病人太熟了，就核對不那么認真了（N8）”“前一個病人出院了，電子醫囑可能沒有停，就可能把前一個病人的藥發給后面進來的病人（N11）”。

2．1．3 藥物差錯 藥物差錯也是訪談者常提及的用藥差錯，主要與老年病人服藥品種多、藥物相似、核對不認真、新護士缺乏經驗、排藥過程被打斷及同時處理多種藥物有關。與其他差錯相比，訪談者均認為藥物差錯是嚴重的差錯。“老年病房口服藥特別多，平均每個病人服用十幾種藥物，再碰上相似的藥物就容易出錯（N9）”“中午上班的人少，排藥的時候總被打斷，再回來就忘了排到哪里了（N15）”。

2．1．4 給藥途徑差錯 有7位訪談者提到給藥途徑差錯，并認為這是非常嚴重的差錯，與核對不認真、醫囑理解錯誤及藥物知識缺乏有關。“我們科室發生過口服藥當成靜脈用藥的，這個是很嚴重的差錯（N10）”“靜脈輸注和靜脈注射弄錯是我聽到最多的，這個后果挺嚴重的，因為有些藥不能注射的（N13）”。

2．1．5 給藥時間差錯 給藥時間差錯是訪談者提及最少的差錯類型，可能與老年病房病人住院時間長、長期醫囑較多、每天均能按時發藥有關。最容易發生給藥時間差錯的是臨時醫囑及病人依從性差。與其他差錯相比，訪談者對給藥時間差錯比較忽視。“有些藥物晚吃幾個小時，這不算差錯吧？早點吃、晚點吃，有什么關系？又不是等著救命的？（N2）”“我們都是按時間發的，有些病人自己不肯按時吃，我們也不可能天天盯著病人服藥（N6）”。

2．2 用藥差錯發生的環節

2．2．1 醫囑處理環節 在醫囑處理環節的差錯包括未及時處理醫囑及看錯醫囑單。未及時處理醫囑而導致藥物漏發或未及時停止用藥是所有訪談者提到的最常見的差錯，與電子醫囑的使用、醫護間缺乏良好溝通及工作忙碌未及時處理有關。看錯醫囑單主要與醫囑單的打印格式有關，與未及時處理醫囑相比，訪談者均認為看錯醫囑單的后果會更嚴重。“病房是10：00打印醫囑單，但如果醫生在10：00以后開臨時醫囑，或者更改醫囑，又沒有及時和護士溝通，護士又很忙，不可能一直盯著電腦，就可能漏給藥或者該停的藥沒停（N1）”“醫囑執行單打印的格式也不好，經常看錯行，這個會導致很大的差錯（N5）”。

2．2．2 排藥環節 訪談者認為排藥過程是最容易發生藥物差錯的環節，這與護士在短時間內完成藥物排發、藥物品種多、排藥過程多次被打斷、新藥不熟悉、新護士缺乏經驗、醫生臨時更改醫囑及劑型、劑量或包裝改變等有關。訪談者均認為排藥的準確性很重要，直接影響給藥安全。“每天排藥大概需要1．0h～1．5h，周末要排2d的藥量（N12）”“排藥一般在中午，中午只有兩個護士上班，忙起來很容易被打斷，少則2次或3次，多則十幾次（N15）”。

2．2．3 發藥前核對環節 與其他環節相比，訪談者均認為發藥前核對是最難的環節，因為此時藥物外包裝已經去掉，護士依據個人經驗、藥物的外形和數粒數的方式進行核對。當藥物劑型或劑量改變、藥物相似、新護士缺乏經驗下，往往很難發現排藥差錯。“在發藥前會再次核對，但此時已經沒有了外包裝，如果護士對藥物不熟悉，就很難發現排藥護士是否排錯藥（N7）”“特別是相似的藥物，如呋塞米和螺內酯（安體舒）通兩種藥幾乎一模一樣，就很難區別，容易出錯（N1）。”

2．2．4 發藥環節 發藥環節是最容易發生病人差錯的環節，主要與護士未嚴格遵守給藥流程有關。此外，訪談者均認為發藥護士作為給藥的直接執行者，承擔著全部責任。“我們病房有些人住院很久了，就會覺得自己對這些病人很熟的，核對也就馬虎了（N2）”“發藥的護士畢竟是直接執行者，如果發生差錯，不會找排藥護士的，責任全部在發藥護士（N9）。”

2．2．5 病人用藥環節 所有的訪談者均認為病人用藥環節是比較難控制的，該環節常見的差錯是病人自行調節滴速、口服藥未按時服用或漏服等，與病人依從性較差有關。“有的病人依從性很差，靜脈用藥會自己調節滴速，或者口服藥自己想吃就吃，不想吃就不吃（N5）。”

2．2．6 用藥后監測環節 用藥后的監測環節是最為薄弱、最易忽視的環節，尤其是口服藥，除常規巡視外，訪談者沒有提及具體的監測時間、方法和內容。“靜脈用藥我們會定期巡視，記錄滴速。口服藥就是常規巡視病房，沒啥具體措施。”

2．3 用藥差錯的相關因素

2．3．1 未遵守用藥流程 沒有嚴格遵守用藥流程，未執行嚴格的查對制度是訪談者提及最多的導致用藥差錯的原因，與工作忙碌、護士配置不足有關。“我們就這么幾個人，每個人負責十幾張床位，如果遇到病情重或者急診病人，就特別忙，完全按照流程做是不可能的。（N1）”“哪有那么多時間啊？而且每個病人少則幾種，多則十幾種藥物，都三查七對，那要核對到什么時候（N3）。”

2．3．2 工作環境缺陷 工作環境缺陷是用藥差錯的危險因素，訪談中，訪談者均提及藥物品種多、排藥過程反復被打斷是導致差錯的重要因素，排藥過程大概需要1．0h～1．5h，在這個過程中，被電話、更換補液及來訪者反復打斷。“排藥大概要1．5h，被打斷3次或4次，打斷后就不知道排到哪里了，如果有時間會再數一遍，忙的話就估計一下繼續排（N3）。”

2．3．3 藥物知識缺乏 由于藥物方面的培訓不足，特別是當藥物劑型、劑量改變或新藥出現時培訓不足，并且護理人員獲取藥物知識的途徑非常有限，基本靠看說明書了解藥物，導致護理人員缺乏必要的藥物知識，也是用藥差錯的危險因素。“培訓很少的，有些藥物劑量、劑型變了，我們也不知道，除非問藥房拿說明書，不然就不知道藥物的服用方法、注意事項、副反應等，很容易出錯的（N2）。”

2．3．4 對病人信息缺乏了解 由于護理人員被賦予的角色是執行醫囑，對病人信息及既往用藥情況缺乏了解，特別是新入院病人，因此，容易導致用錯藥物或執行錯誤的醫囑。“護士基本不去查閱病人的既往用藥病史，都覺得這是醫生的責任，但有時候醫生可能開錯醫囑，我們就很難發現（N8）。”“特別是降血壓藥、降糖藥、地高辛之類的藥物，如果我們了解病人病史，就能避免用錯藥物（N10）。”

2．3．5 護士的態度及醫護溝通欠缺在訪談中，訪談者均認為護士的態度、責任心、在對藥物有疑問時是否再次核對、是否與醫生及藥劑師溝通是用藥差錯的危險因素，并且，訪談者表示在處理醫囑和藥物的過程中，很少與醫生及藥劑師溝通。“如果對藥物有疑問，我們會核對醫囑，但一般不會去問醫生，只有少藥了，我們才會打電話給藥房（N7）。”“還是護士的責任心不強，核對不認真，時間久了憑慣性思維發藥，就容易出錯（N2）。”

2．3．6 護士配置不足 護士短缺也是用藥差錯的高危因素，訪談中，訪談者均表示工作量大，人力不足是不嚴格遵守規范的主要原因。老年病房以慢性病病人為主，每個護士負責十幾張床位，一旦碰到危重或搶救病人，容易導致差錯發生。“每個護士負責十幾張床位，白天3個人上班，遇到搶救時根本忙不過來（N14）。”“早上的第1次藥是夜班護士發的，那么多工作要處理，還要發那么多藥，很容易出錯的（N3）。”

2．3．7 病人參與安全用藥意識不足訪談者認為病人參與安全用藥的意識不足也是導致用藥差錯的重要因素，部分病人對用藥的依從性較差，經常漏服或晚服。而部分病人的主觀意識很強，如果認為某些藥對身體不好，就會拒絕服用，或者自行減量。“有時候病人依從性特別不好，發了藥不按時吃，我們巡視的時候看到了，就再提醒（N1）。”“有些病人拿著藥，一粒一粒問你，這個藥有什么副反應，你不講也不好，講多了他就擔心了，不肯吃了（N15）。”

3 討論

3．1 加強員工教育和培訓，嚴格遵守用藥流程 美國藥物評價委員會在其預防給藥差錯的指南中，建議應定期對員工進行教育和培訓，以降低用藥差錯的發生［1］。本研究發現，護理人員缺乏藥物知識、不遵守用藥流程及責任心差可導致多個環節發生多種給藥差錯。既往的研究指出，護士缺乏藥物學知識［8］、計算能力欠缺［9］、不遵守用藥規范［10］及個人疏忽［11］是導致用藥差錯的關鍵因素，15．7%的用藥差錯源自未執行標準的用藥流程［12］，而僅加強藥物知識教育，缺乏對護士個人責任感的教育，也不能有效降低用藥差錯［13］。因此，應定期對護理人員進行培訓和教育，增加藥物知識，增強責任感，嚴格遵守用藥流程并規范其用藥行為，以減少用藥差錯的發生。

3．2 規范工作環境及藥品設計，避免用藥過程打斷 本研究指出，工作環境及藥品設計缺陷會導致護士排藥過程多次被打斷及相似藥物難以區分，導致排藥及發藥環節發生多種用藥差錯。既往研究表明，護士在一個雜亂的環境中，由于被打擾、反復打斷而不能專心給藥，或藥物及包裝相似，均可導致嚴重的用藥差錯［14］。在一項前瞻性研究中，由于藥物或包裝相似而導致的差錯占全部差錯的24．4%［15］。另一項研究指出，護士在發藥過程中穿上特制的“請勿打擾”的背心比常規的發藥過程能減少87%的打擾［16］。因此，護理管理者應規范排藥及發藥護士的工作環境，避免被干擾或者打斷，并對藥品的設計從臨床的角度提出建議，以減少可能導致差錯的藥品包裝。

3．3 全面了解病人信息，加強與醫生及藥劑師溝通 受護士傳統角色和功能的影響，護士很少系統了解病人既往用藥史，與醫生及藥劑師的溝通也非常有限，也導致用藥差錯的潛在風險。在本研究中，護士認為回顧病史及既往用藥情況是醫生的職責，對醫囑及藥物有疑問時也缺乏與醫生及藥劑師的有效溝通，這在一定程度上導致了執行錯誤的醫囑及藥物差錯。一項研究指出，通過系統回顧病人的用藥史，可以顯著減少用藥差錯的發生［17］，而當病人既往病史及用藥信息不明確、不完整時，用藥差錯的發生率會顯著增加［18］。此外，研究也指出，護士對醫囑及藥物有任何疑問時，加強與醫生及藥劑師的溝通，可有效降低給藥差錯的發生［5］。因此，對新入院的病人，護士應對其疾病史、用藥史及過敏史進行系統的回顧，并積極參與查房活動，加強與醫生及藥劑師的溝通，以減少用藥差錯的發生。

3．4 加強病人教育，促進病人參與安全用藥意識 WHO在2004年提出病人參與病人安全的行動計劃，旨在加強病人參與用藥安全的意識。在本研究中，訪談者普遍表示病人的參與意識不足，特別是用藥的依從性較差。研究指出，病人由于缺乏藥物知識，對藥物療效較為關心，對藥物不良反應關注不足，對服藥時間和劑量依從性較差［19］。因此，護士應提高病人參與安全用藥的意識，為病人提供藥物相關的健康教育，包括服用方法、時間、療程、不良反應監測及處理方法，提高用藥的依從性，減少差錯的發生。

3．5 定期進行用藥差錯環節分析，制定針對性的預防策略 對用藥差錯進行環節分析，可以明確哪些環節容易發生哪種類型的差錯及相關因素，從而制定有針對性的預防策略。本研究中，訪談者普遍認為排藥過程是最容易發生差錯的環節，核對是最難的環節，而發藥護士則是責任的直接承擔者，服藥環節受病人的依從性影響而最難控制，服藥后監測是最薄弱的環節。對各個環節的分析有助于確定影響用藥安全的關鍵因素，從而制定有效的預防策略，如減少排藥過程的打 擾［17］、完 善 藥 品 設 計［1］、增 強 發藥護士的責任心［13］、加強病人教育［1］等，以減少用藥差錯，促進病人用藥安全。

［1］ American Society of Hospital Pharmacies．ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals［J］．Am J Hosp Pharm，1993，50：305－314．

［2］ Durieux P，Trinquart L，Colombet I，et al．Computerized advice on drug dosage to improve prescribling practice［J］．Cochrane Database syst Rev，2008，16（3）：CD002894．

［3］ Roughead EE，Gilbert AL，Primrose JG，et al．Drug related hospital admissions：A review of Australian studies published 1988—1996［J］．Medical Journal of Australia，1998，168（8）：405－408．

［4］ Strohecker S．Polished automation tools allow patient safety to shine［J］．Nursing Manage，2003，34（12）：34－38．

［5］ Hodgkinson B，Koch S，Nay R，et al．Strategies to reduce medication error with reference to older adults［J］．International Journal of Evidence－based Health Care，2006，4（1）：2－41．

［6］ Streubert HJ，Carpenter DR．Qualitaties research in nursing［M］．Philadelphia：Lippincott，1995：245．

［7］ 胡雁．質性研究［J］．護士進修雜志，2006，21（11）：964－966．

［8］ Virpi S，Riitta S，Helena LK．An integrative review of the literature on registered nurses’medication competence［J］．Journal of Clinical Nursing，2010，20（3／4）：464－478．

［9］ Eisenhauer LA，Hurley AC，Dolan N．Nurses reported thinking during medication administration［J］．Journal of Nursing Scholarship，2007，39（1）：82－87．

［10］ Han PY，Coombes ID，Green B．Factors predicative of intravenous fluid administration errors in Australian surgical care wards［J］．Quality and Safety in Health Care，2005，14（3）：179－184．

［11］ Fu－In T，Shuh－Jen S，Shu Y，et al．Nurses related the contributing factors involved in medication errors［J］．Journal of Clinical Nursing，2007，16（3）：447－457．

［12］ National Coordinating Council．National council focuses on coordinating error reduction efforts［J］．USP Quality Review，1997，57：1－4．

［13］ Dennison RD．A medication safety education program to reduce the risk of harm caused by medication errors［J］．The Journal of Continuing Education in Nursing，2007，38（4）：176－184．

［14］ Greenall J，Wichman K．Look－alike packaging contributes to patient death ［J］．Canadian Pharmacists Journal，2006，139（1）：57－58．

［15］ Darren M．Prospective study of the incidence，nature and causes of dispensing errors in community pharmacies［J］．Pharmacoepidemiology and Drug Safety，2005，14（5）：327－332．

［16］ Pape TM，Guerra DM，Muzquiz M，et al．Innovative approaches to reducing nurses distractions during medication administration［J］．The Journal of Continuing Education in Nursing，2005，36（3）：108－116．

［17］ Pronovost P，Weast B，Schwarz M，et al．Medication reconciliation：A practical tool to reduce the risk of medication errors［J］．Journal of Critical Care，2003，18（4）：201－205．

［18］ Sullivan C，Gleeson KM，Rooney D，et al．Medication reconciliation in the acute care setting［J］．Journal of Nursing Care Quality，2005，20（2）：95－98．

［19］ 明星，周立，席淑華，等．內科住院病人參與口服用藥安全現狀的調查［J］．解放軍護理雜志，2010，27（4B）：566－569．