113例植入式靜脈輸液港在腫瘤患兒中的應用及并發癥處理

孔梅婧，沈國妹，王穎雯

化療是血液腫瘤患兒的主要治療手段，建立一條長期、安全、有效的靜脈通道是保證化療順利進行的重要保障。植入式靜脈輸液港（IVAP）是一種完全埋植于皮下可在體內長期留置的中心靜脈導管，由靜脈導管系統和供穿刺的注射座兩部分組成，用于輸注化療藥、刺激性藥物、腸外營養液、血液制品及采血［1］。有助于減輕反復穿刺的痛苦，減輕化療藥及強刺激性藥物對外周靜脈的損傷，提高患兒的生活質量。自20世紀80年代起在國外開始使用，近年來在國內也被逐漸應用于血液腫瘤病人的治療。我科2004年2月—2010年12月已有113例腫瘤患兒通過IVAP接受各種治療?，F總結如下。

1 臨床資料

2004年2月—2010年12月在我科植入IVAP腫瘤患兒113例，其中男65例，女48例；年齡5個月至14歲；急性淋巴細胞性白血病62例，急性非淋巴細胞性白血病20例，惡性淋巴瘤21例，組織細胞增生癥3例，其他腫瘤7例。使用Health Baxter末端開口式導管的單腔IVAP 82例，使用Bard末端開口式導管的單腔IVAP 31例?；純涸谑中g室經全身麻醉后，由外科醫師經右頸內靜脈入徑穿刺置管，導管一端留置于上腔靜脈與右心房入口處，再建立皮下隧道和囊袋，輸液港注射座置于鎖骨下窩，埋置注射座處的皮下組織厚度0．5cm～1．0cm為宜，最后將導管與注射座妥善相連完成操作。在手術室用C臂X光進行導管尖端定位，確定后插針，抽回血通暢后進行輸液治療。113例置管患兒，置管留置時間24d～1 704d。目前留置者65例；拔管23例，其中治療結束拔管21例，出現并發癥拔管2例；死亡18例；失訪7例。發生導管相關并發癥有18例，占置管總數15．9%，其中發生導管相關性血流感染5例（血培養結果報告分別為：凝固酶陰性葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌1例、肺炎鏈球菌1例）、導管阻塞4例、切口延遲愈合4例、囊袋感染2例、皮下隧道滲漏2例、血氣胸1例。

2 護理

2．1 術前護理 完善各項術前檢查，專科護士耐心詳盡做好健康教育，包括置管目的、圍術期護理、日常照護中的注意事項。外科、麻醉科醫生進行介紹手術過程、可能出現的并發癥，在征得患兒監護人同意后簽字。

2．2 術后護理 術后予嚴密監測生命體征，予補液輸注，評估導管使用情況。術后3d內密切觀察手術切口及植入部位有無紅腫、感染、滲血滲液等，必要時及時更換敷料、抗感染治療。術后7d～14d拆線，觀察切口愈合情況。

2．3 留置方法 準備好中心靜脈導管維護包，在嚴格無菌操作下，以注射座預穿刺點為中心，75%乙醇清潔皮膚，安爾碘螺旋形由內向外消毒皮膚，直徑大于10cm×12cm，戴無菌手套，用左手拇指、食指、中指3指呈三角形固定泵體，右手持蝶翼針垂直插入注射座中心，回抽血液確認位置無誤后進行輸液，蝶翼針兩側下方墊無菌開口小紗布防止針頭移位和皮膚磨損，HP敷貼覆蓋，并做好導管固定。

2．4 日常維護 必須由經過嚴格正規培訓的護理人員來操作。治療期間蝶翼針、肝素帽、敷貼常規每7天更換1次，發現敷貼松脫或潮濕時立即更換，輸血或采血后立即更換肝素帽。必須使用專用的蝶翼針，因其含一個折返點，避免“成芯作用”，即針尖的斜面不會切削注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜而造成漏液。

2．5 規范沖管及封管 輸液完成后先用20mL生理鹽水脈沖式沖管，再用濃度為100U／mL肝素鈉3mL～5mL正壓封管。治療間歇期，每月沖封管1次。

2．6 隨訪 規范IVAP置管患兒的管理，建立信息檔案，記錄患兒的基本資料及日常導管維護情況。住院期間護理人員每班評估并記錄導管情況，出院患兒做好家長健康教育，發放指導手冊及門診維護隨訪本。

2．7 導管相關并發癥處理 ①導管相關性血流感染，本組5例，分別應用敏感抗生素進行封管1周后復查外周血、IVAP血培養轉為陰性。未發生因導管相關性血流感染而拔管的患兒。②導管阻塞4例，其中血栓性阻塞1例，非血栓性阻塞3例；完全性阻塞1例，不完全性阻塞3例。3例非血栓性阻塞予生理鹽水脈沖式沖管，并同時指導患兒深呼吸、改變體位等動作后均緩解。1例血栓性完全阻塞患兒行導管造影顯示導管位置正常，予尿激酶2 500U＋生理鹽水2mL進行溶栓處理后緩解。未發生因導管阻塞而拔管的患兒。③傷口延期愈合，每日予外科換藥后傷口逐步愈合，傷口愈合平均時間為9d。④囊袋感染2例，其中1例于術后第12天起囊袋處切口出現紅、腫，患兒主訴疼痛，并有暗紅色黏稠樣膿性液體流出，注射座外露，經外科醫生在手術室重新植入，并全身應用抗生素治療1周后切口愈合。另1例于術后第5天皮下隧道處呈條索狀、皮膚溫度高、伴觸痛，頸部切口和注射座上的穿刺點也出現紅腫，蘘袋處切口出現膿性分泌物，留取分泌物培養提示為凝固酶陰性葡萄球菌。患兒同時伴有粒細胞缺乏，白細胞計數最低達0．5×109／L，考慮囊袋感染。經外科醫生每天局部換藥，并全身應用抗生素治療5d后局部癥狀緩解，囊袋處復查細菌培養陰性。本組中未發生因囊袋感染而拔管的患兒。⑤皮下隧道滲漏2例，均在休療期門診導管維護時發生。在生理鹽水沖管時頸部沿導管處隆起腫脹，經X線攝片提示：皮下隧道滲漏，立即取泵。⑥手術過程中出現血氣胸1例，術后立即給予胸腔閉式引流，轉入PICU監護，5d后病情平穩轉回本科室。

3 討論

3．1 IVAP在血液腫瘤患兒治療中的重要性 患兒面臨年齡小、軀體反應強烈、配合度欠佳、血管選擇范圍小等問題。IVAP的安全性、感染發生率及患兒對輸液裝置的接受程度明顯優于PICC等方法［2］，留置時間長、對患兒日?；顒酉拗粕佟⒕S護間隔時間長，提高了患兒的生活質量。

3．2 導管相關性血流感染 是最常見、最嚴重的導管相關性并發癥。據報道，導管相關性血流感染率為3．6%（每100根導管）［3］，占醫院感染的60%以上［4］。本組發生導管相關性血流感染率為4．42%，略高于文獻報道。判斷標準依據美國感染病學會和美國危重醫學學會、美國醫院流行病學學會共同制定的《血管內導管相關感染處理指南》中的定義［5］。有報道，凝固酶陰性葡萄球菌是導管相關性感染的主要微生物［6］，與本組血培養結果報告相吻合。

預防IVAP相關性感染最有效的措施就是嚴格無菌操作，根據中心靜脈護理常規并參照美國《輸液治療護理實踐標準》制定標準化流程，將相關步驟進行細化、量化、優化［7］對于化療后粒細胞缺乏患兒要注重評估感染風險，及時采取保護性隔離措施。以往出現導管相關性血流感染，立刻采取拔管，但近年來許多臨床研究發現，應用抗生素鎖技術是一項有效的措施，即用高濃度的抗生素封閉導管來殺滅感染菌也能達到治療效果，提出抗生素鎖技術與拔除導管一樣是有效的治療措施［8］。一般認為，糖肽類、氨基糖苷類抗生素和環丙沙星是合適的抗生素鎖藥物［9］。

3．3 導管阻塞 導管阻塞是IVAP長期留置過程中最常見的非感染性并發癥，發生率為1．9%～8．0%。本組導管阻塞發生率為3．54%，低于文獻報道。按原因分血栓性阻塞和非血栓性阻塞，非血栓性主要是機械性因素或沉積物形成，占導管堵塞的42%。按程度分為完全性和不完全性阻塞。正確的沖管、封管可以預防導管漸進性阻塞［10］。

3．4 切口延遲愈合 切口延遲愈合主要與輸液泵皮下囊袋過于淺小，縫合切口張力過大有關?？捉〉龋?1］認為，皮囊大小應以輸液港前上緣距切口緣直線距離＞1cm較適宜。術前對患兒的全身營養狀況和局部皮膚情況進行全面評估，將注射座妥善固定予合適的部位，能被局部皮下脂肪組織所墊托。傷口拆線后仍須密切觀察愈合情況，一旦傷口愈合異常，應及時聯系外科醫生進行處理。

3．5 囊袋感染 IVAP注射座埋植在鎖骨下窩皮下組織，局部皮膚彈性降低，皮下組織血液循環減速［12］；注射座局部皮膚反復穿刺，操作者無菌意識和技術欠缺；化療藥物刺激性強，化療后患兒機體免疫功能明顯受損等，都會不同程度增加囊袋感染的機會。

4 小結

靜脈輸液港的應用無疑為腫瘤患兒的化療建立了一條安全有效的靜脈通道。對護理人員定期進行規范系統的培訓，建立電子化信息資料檔案，進行長期跟蹤隨訪。設立導管維護門診，保證患兒的日常導管維護。加強對患兒及家長的健康教育，提高居家照護能力。通過貫徹優化、細致、連續的全程管理，使植入式靜脈輸液港在臨床工作中發揮其最大的應用價值。

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