危重早產兒早期腸內營養支持的護理進展

孫榮麗

危重早產兒因疾病或生活能力低下，消化道胃腸功能不成熟，無法依靠自身從外界獲得足夠的食物，如果發生窒息、重癥感染、敗血癥、化膿性腦炎、感染性休克等疾病，可誘發并加重胃腸功能損害，甚至發生壞死性小腸結腸炎等嚴重并發癥，將嚴重影響危重早產兒生存質量，因此建立危重早產兒科學合理的早期腸道喂養極其重要[1]?，F將危重早產兒早期腸內營養的護理進展綜述如下。

1 胃腸內營養的意義

危重早產兒吸吮能力差或吞咽功能不協調，而且新生兒胃腸損害的發生率隨著胎齡和出生體重減少而增加，疾病急性期存在胃腸功能損害的病理基礎，過早、過快開始腸內營養可誘發胃腸損害的發生或起加重作用。因此，危重早產兒在急性期需要通過全部或部分胃腸外營養（TPN）以解決其能量供應的問題。然而TPN并發癥較多，還會造成能量供應不足，而最好的方法就是盡早開始胃腸內營養。腸內喂養兼有直接營養和間接促進腸內激素分泌的作用[2]，對維持消化道結構和功能的完整性是必需的，所以盡早開始胃腸內營養對危重早產兒的生長發育至關重要。嚴超英[3]認為，早期微量喂養 [10mL／（kg·d）～15 mL／（kg·d）]可促進胃腸激素的分泌，進而加速胃腸道成熟，改善營養狀況（體重增長、骨骼礦化）。早期喂養可以促進早產兒胃腸道功能的成熟，加強胃腸動力，減少喂養的并發癥，增加喂養耐受性。盡早開始微量腸內喂養，縮短腸道外營養時間已成為新生兒科醫生的共識。

2 開始喂養時間

可根據患兒胎齡、出生體重、病情及有無并發癥決定開奶時間，而不是一味地延遲喂養。國外有研究表明，延遲喂養并未能降低壞死性小腸結腸炎（NEC）發生率，早期喂養不增加NEC發生率[4]。國內也有研究表明，長時間腸外營養不利于胃腸功能的發育，胃腸道黏膜缺乏食物刺激，缺少代謝燃料——谷氨酰胺，其結構和功能均發生改變，腺體分泌減少、黏膜萎縮通透性增加，易發生腸內細菌移位，導致全身感染[5]。臨床實踐證明，腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養的指證。但如有圍生期窒息、機械通氣、腹主動脈插管、動脈導管未閉和敗血癥等，應適當推遲喂養時間[6]。王丹華[7]主張對出生體重＞1500g且病情相對穩定的早產兒于產后12h內開始喂養，有圍生期窒息、病情危重或超低出生體重兒可延遲喂養24h～48h。

3 喂養方法

喂養方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟度。經口喂養雖然是最好的喂養方法，但是危重癥早產兒的吸吮及吞咽功能不成熟，吸吮力較差，吞咽反射弱，胃容量小容易嗆乳而發生乳汁吸入，引起吸入性肺炎；且腸道的消化吸收功能差，不能正常經口喂養。因此，早期的營養支持通常不選擇經口喂養而是胃管喂養，不同的喂養方式可引起胃腸激素的不同釋放模式，從而進一步影響營養物質的代償。新生兒插管的途徑有經口插管和經鼻插管，其中經口是最常用的方法。新生兒的鼻道狹窄，幾乎沒有下鼻道，置管時胃管不易通過鼻腔，易造成插管失敗。插入鼻飼管對咽后壁的刺激會造成局部黏膜水腫，黏液分泌集聚于喉部，?？烧T發呼吸暫停[8]。危重患兒尤其早產兒呼吸功能不完善，當鼻氣道阻力升高時發紺加重，更加重腦缺氧，易導致呼吸暫停[9]。而經口又可分為口胃管、口十二指腸管，其中口胃管是目前主張使用的方法。對于胃排空差、反流及誤吸的早產兒可采用口十二指腸管喂養，不作為常規使用。①間歇胃管注入法：這是臨床上常規的操作法，即用注射器向胃管內定時定量注入奶液。通過間斷胃管喂養能誘發胃腸激素的周期性釋放，更為接近生理變化，較快地促進腸道成熟，但是由于一次注入的奶量在短時間內大量進入胃內，可引起胃過度擴張、腦血流波動、短暫的低氧血癥等。②持續胃管喂養法：通過電子輸液泵按一定的速度緩慢、持續輸入奶液，這雖克服了間歇喂養的缺點，但持續性胃管喂養會影響胃腸激素的分泌，容易發生胃潴留，使經口喂養的時間延長，患兒生長速度緩慢。對于腸道相對健康的早產兒，胃管間斷喂養是最好的喂養方法，而對不能耐受間斷喂養，胃中殘留量較多的患兒可以選擇用微量泵以恒定的速度將奶液持續緩慢注入胃內。③滴服喂養法：患兒病情穩定，吸吮、吞咽及呼吸協調較好時可以選擇經口滴服喂養。滴服喂養時患兒受食物刺激會有吞咽動作，可以刺激神經內分泌系統產生胃腸道激素。所以采取經口滴服喂養不僅能夠有效鍛煉其吞咽與吸吮功能，而且還能增強腸胃蠕動，增強喂養的耐受性。④早期微量喂養：微量喂養適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的早產兒或低出生體重兒在轉變期的喂養。每天少于10mL／kg～20mL／kg的奶量均勻分成6次～8次，應用母乳或早產配方奶喂養，奶液不必稀釋，如能耐受則逐漸加量。Meta分析研究顯示，增加量在30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的早產兒與增加量在15mL／（kg·d）～20mL／（kg·d）的早產兒的相關并發癥的發生率比較差異無統計學意義[10]，因此，在喂養耐受的情況下，可按30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的速率增加，加量時可采取等量遞增的方式。有研究顯示，等量遞增組患兒體重顯著大于對照組，胎便排盡及黃疸持續時間顯著短于對照組，喂養不耐受發生率、胃殘留量及每日排便次數顯著少于對照組（P＜0.05或P＜0.01）[11]。微量喂養方式是以促進胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養過渡到經口喂養為目標[12]。早期微量喂養可促進腸道黏膜上皮細胞的發育，提高腸道黏膜酶的分泌及活性，增強機體腸道免疫與消化功能；可促進腸道運動功能的成熟，對缺乏成熟的吸吮吞咽機制和對不能耐受胃腸道喂養的早產兒，尤其是實行完全腸道外營養的危重兒，在靜脈營養的基礎上早期微量喂養能夠提高早產兒胃腸激素水平，促進胃腸功能及代謝的成熟。因此，早期微量喂養可作為一種特殊療法，提高治療的成功率[13]。⑤非營養性吸吮（non－nutritive sucking，NNS）：在管飼法喂養期間應用NNS促進吸吮反射，加速胃排空；加快胃腸功能成熟；改善早產兒營養，有利于腸道菌群和黏膜免疫系統的構建和功能發育，增強免疫力。有循證醫學資料顯示，NNS能縮短嬰兒由管飼喂養過渡到吸吮喂養的時間及住院天數[14]。

4 乳類的選擇

危重早產兒住院期間的腸內營養來源包括母乳、母乳強化劑和早產兒配方奶粉。

4.1 母乳 早產兒母乳成分與足月兒母乳成分不同，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求。母乳作為新生兒的天然食品，它所含有的獨特成分如各種生長因子、酶、促進發育的激素、免疫球蛋白和抗炎因子等對早產兒的生長發育起著很大的作用，是目前配方乳無法代替的。另外，母乳中富含長鏈不飽和脂肪和牛磺酸，可以促進機體的免疫功能。有研究表明，近期益處包括降低院內感染、壞死性小腸結腸炎和早產兒視網膜?。≧OP）患病率；遠期益處包括促進早產兒神經運動的發育和減少代謝綜合征的發生。危重早產兒應積極進行母乳喂養，這對于早日過渡到全胃腸道營養、減少喂養不耐受發生率、縮短住院天數、降低酸中毒發生率均有積極作用[15]。

4.2 母乳強化劑 母乳中的蛋白質、能量以及鈣、磷等營養素不能滿足危重早產兒／低出生體重兒的生長所需，從而導致危重早產兒生長速度緩慢，有造成骨發育不良或代謝性骨病的危險。為了彌補純母乳喂養可能對早產兒的生長發育產生的營養缺陷，目前，在國內外已推廣使用母乳強化劑（human milk fortifier，HMF）[16]。美國和加拿大兒科學會均推薦母乳喂養的早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑，以滿足預期的營養需求。添加時間是當極低出生體重兒耐受100mL／（kg·d）的母乳喂養之后[17－19]。

4.3 早產兒配方奶 目前情況下，母乳喂養是新生兒重癥監護室（NICU）難以實現的，強化母乳在國內也沒有正常的來源。對于無法獲取母乳喂養的早產兒，最好的選擇仍然是早產兒配方乳。早產兒配方奶保留了母乳的優點，補充母乳對早產兒營養需要的不足。各種早產兒配方奶的共同特點：①蛋白質含量高，能夠供應足量的胱氨酸。②脂肪中的中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收，亞油酸含量高，利于促進嬰兒腦細胞的生長發育。③糖類中60%為右旋糖酐－70，供給所需要熱量，不增加血液滲透壓。④鈉含量增加，補充早產兒腎排鈉量增加的需要。⑤鈣含量為正常母乳含量的3倍，使鈣磷比接近2∶1。⑥維生素和微量元素的強化，缺乏母乳中的許多生長因子、酶、免疫球蛋白（IgA）和巨噬細胞等[15]。

5 喂養不耐受的觀察、處理

胃潴留、腹脹、嘔吐是早產兒喂養不耐受最常見的表現形式。喂養不耐受的判斷標準：若出現下列情況之一，可考慮喂養不耐受。①嘔吐；②腹脹（24h腹圍增加＞1.5cm伴有腸型）；③胃殘余超過上次喂養量的1／3或24h胃殘余量超過喂養總量的1／4或持續喂養時超過1h的量；④胃殘余被膽汁污染；⑤大便潛血陽性；⑥大便稀薄，還原物超過2%（乳糖吸收不良）；⑦呼吸暫停和心動過緩的發生明顯增加。處理方法為暫停喂養，減量或改變喂養方式（改間歇喂養為持續喂養）。加強觀察，若癥狀仍存在，拍X線片以排除NEC[20]。

6 小結

每個危重癥早產兒的營養支持都應該遵循個體化原則，以患兒的病情為基礎，其生后早期積極規范的營養支持包括：早期的完全胃腸外營養，逐步過渡到部分胃腸外營養及胃腸內營養，到最后的完全經口喂養。這是一個循序漸進的過程，每一步的支持對于患兒的康復與生長都是不可缺少的，但是對于危重癥早產兒，只要病情好轉，胃腸功能允許，首先考慮的是腸內營養而非腸外營養。目前早產兒胃腸內營養支持還僅局限于早產兒住院期間的營養，鑒于大多數胎齡小的早產兒出院時還未到預產期（胎齡40周），他們生后早期在能量和蛋白質方面已有較大的累積缺失，因此早產兒出院后需要繼續強化營養已成為共識，其目的是幫助早產兒達到理想的營養狀態，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求，但強化營養的方法和持續時間仍有爭議[21]。對于危重癥早產兒出院后的繼續營養支持尤為重要，出院后的強化營養可以滿足其追趕性生長的要求，使其不會發生生長遲緩，和正常足月兒一樣健康成長。

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