乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢康復治療的研究進展1）

吳友鳳，羅 鳳

乳腺癌是威脅人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一，已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式。由于手術(shù)切除了胸部皮膚、筋膜和乳腺組織，并進行了腋窩淋巴結(jié)清掃，致使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動明顯受限；隨時間推移，肩關(guān)節(jié)攣縮導致“冰凍肩”，即大部分病人在術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙，這將極大地影響到病人的肢體功能，進而影響到病人的日常生活、工作和社會活動。乳腺癌術(shù)后化療，可誘發(fā)不同程度的肺實質(zhì)損傷，使病人呼吸肌的舒張能力、肺的彈性及擴張能力相應減弱，從而降低肺的通氣和換氣功能；而且乳腺癌的化療及內(nèi)分泌治療還可引起卵巢衰竭，導致雌激素水平降低，進而引起骨重建減少，出現(xiàn)骨骼細化和骨質(zhì)疏松；為減少和避免術(shù)后殘疾，乳腺癌術(shù)后加強肩關(guān)節(jié)及患側(cè)上肢的康復治療非常重要［1］。現(xiàn)就康復治療過程的研究現(xiàn)狀進行綜述，并提出建議。

1 乳腺癌術(shù)后康復治療過程的研究現(xiàn)狀

1.1 康復治療開始時機的選擇 如果乳腺癌術(shù)后不及時進行患肢功能鍛煉，由于瘢痕組織收縮，將影響肩關(guān)節(jié)的活動；在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使加強鍛煉其效果也不理想。所以醫(yī)護人員應該鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。一般情況下病人在手術(shù)麻醉清醒后即開始患側(cè)上肢簡單的功能鍛煉，如抬高患肢、指腕關(guān)節(jié)全方位活動等。梁志翔等［2］研究提出，乳腺癌病人于術(shù)后12h、24h、72h3個時限開始進行患肢康復鍛煉，結(jié)果顯示術(shù)后12h開始患肢康復鍛煉組與其他兩組比較，患肢功能康復及傷口Ⅰ期愈合較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低、平均住院天數(shù)縮短。綜合臨床實踐，術(shù)后早期功能康復鍛煉非常重要，但是應該遵循一定的原則：應以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，按期循序漸進，防止操之過急；臥床期以促進患肢血液循環(huán)為主；離床期以肩關(guān)節(jié)鍛煉，促進三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復功能，同時減少腋下切口處瘢痕組織的形成，防止強行牽拉造成血管、神經(jīng)、肌腱損傷；出院時指導病人自覺堅持，防止中斷鍛煉［3，4］。

1.2 康復治療的方式 傳統(tǒng)的康復治療方式，比如指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)全方位活動，爬墻運動等，形式單一，運動量小，不能適應該期患側(cè)上肢功能的康復。目前，學者們普遍強調(diào)綜合的、個體化的、集體的康復治療方式。系統(tǒng)化運動鍛煉不僅可以在一定程度上促進乳腺癌術(shù)后病人各種功能的恢復，而且通過集體的、個性化的系統(tǒng)鍛煉更能促進護患及病人與病人間的相互交流，有利于維護病人身心健康，增強堅持康復鍛煉的信心，幫助病人適應手術(shù)后新的生活方式，實現(xiàn)生命價值和社會價值［5］。何敬和等［5］針對乳腺癌術(shù)后約1年的病人設(shè)計了一套以有氧健身操和太極拳相結(jié)合的系統(tǒng)化運動方案，并觀察病人訓練后的軀體變化及生存質(zhì)量。張瑜等［6］設(shè)計并繪制了一套乳腺癌術(shù)后康復鍛煉圖譜用于術(shù)后康復護理指導，調(diào)查結(jié)果顯示：實驗組康復鍛煉依從性及自理程度顯著高于對照組；患肢抬高距離、后伸及外旋差值顯著大于對照組。胡雁等［7］將乳腺癌病人術(shù)后的康復治療模式總結(jié)為兩大類：①針對患側(cè)上肢功能恢復的漸進式功能運動和肢體物理治療；②針對全身體能恢復的全身有氧運動及漸進式上肢負重力量訓練。手術(shù)后3個月內(nèi)的康復治療以肢體功能康復為主，3個月后的康復治療強調(diào)全身有氧運動和上肢力量訓練。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢康復鍛煉是一個長期艱苦的工作，早期康復鍛煉主要是促進患側(cè)上肢恢復到最佳狀態(tài)的一個階段，大部分鍛煉須病人出院后堅持進行，才能達到身心的整體康復。

1.3 康復治療的評定指標 康復評定貫穿在整個康復治療的過程中，在術(shù)后不同時期對康復治療效果進行評定是非常重要的。最常用的評定指標是患側(cè)上肢抬高、后伸、外旋的測量。抬高：病人靠墻站立，患側(cè)上肢抬高上舉，中指指尖所達到的最高點。后伸：病人面墻站立，患側(cè)上肢后伸，將測角器活鉸放在肩峰，一臂貼住中線，另一臂循上臂縱軸，測量角度。外旋：病人直立，頸部不要傾斜，患側(cè)手放于枕后，逐漸觸摸對側(cè)耳，測量器活鉸放在肱骨頭，一臂與脊柱平行，另一臂循上臂縱軸，測得角度［8］。何敬和等［5］采用患肢肌肉力量及形體變化、最大攝氧量、肺活量、骨密度、生活質(zhì)量作為康復治療的評定指標。Kaltsatou等［9］采用血壓、心率、生理功能（6min步行測試）、握力、臂圍、心理狀態(tài)作為患側(cè)上肢康復的評價指標。Johnsson等［10］采用生活滿意度和心理健康作為評價指標。Hayes等［11］采用生活質(zhì)量、生理、心理及行為作為評價指標。胡雁等［7］對國內(nèi)外文獻進行Meta分析，提出主要的評定指標：①肩關(guān)節(jié)活動度（ROM），包括肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋的角度；②肌力，通過握力器測試；③心肺功能和身體耐力，可通過12min行走試驗測試；④患肢手臂水腫，上臂臂圍測量或上肢腫脹測量（容積法）；⑤癥狀自評，包括疲乏、負性情緒等；⑥生活質(zhì)量，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）和乳腺癌病人生活質(zhì)量評價。這套評定指標較全面合理地評價了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢功能康復及全身心的康復。

1.4 康復治療效果的評定時間 學者們主要選擇術(shù)后2周［12］、1個月［13，14］、2個月、6個月［15，16］、1年這幾個時間點進 行康復治療效果的評定，即在同一個時間點比較實驗組與對照組康復評定指標的差異性，主要是比較不同康復治療方式的效果。大量研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月為患側(cè)上肢功能康復的關(guān)鍵時期，此期內(nèi)開展規(guī)律而充分的康復治療，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴大上肢活動范圍，進而促進上肢功能康復［17］，所以大多數(shù)學者強調(diào)在術(shù)后6個月內(nèi)進行康復效果的評定。而胡雁等［7］提出康復治療要持續(xù)3個月至2年，并且肢體和全身的康復訓練都應在醫(yī)務(wù)人員的指導下進行，同時應加強隨訪，循序漸進，逐步調(diào)整運動量，這表明康復效果的評定時間應該延至術(shù)后2年左右。

2 構(gòu)建乳腺癌術(shù)后不同時期患側(cè)上肢康復評定標準的重要性

從以上康復治療效果的評定時間來看，學者們只是單純比較在某個時間點某種康復治療方式更有效果，對于患側(cè)上肢功能能否康復到術(shù)前水平，在術(shù)后不同時期患側(cè)上肢應該康復到某種程度或者某個標準，沒有相關(guān)報道。

在臨床工作中，由于術(shù)后化療放療副反應、病人文化程度、經(jīng)濟條件、醫(yī)護人員的指導方法及健康教育的形式、醫(yī)患溝通交流等方面的因素，使得患側(cè)上肢康復鍛煉落實情況并不樂觀［18］。患側(cè)上肢康復治療是乳腺癌術(shù)后進行健康教育的重點，護士是健康教育的主要執(zhí)行者。目前，國外已有乳腺康復的專科護士，主要負責乳腺癌病人術(shù)后康復指導［19］。但我國乳腺癌術(shù)后康復專科護士的培訓及培養(yǎng)還未起步，要幫助病人實現(xiàn)軀體、心理和社會上的整體康復，還要從觀念上轉(zhuǎn)變，加大護士人力資源的配備，重視康復治療的重要性。

基于以上的現(xiàn)狀，構(gòu)建“乳腺癌術(shù)后不同時期患側(cè)上肢康復評定標準”是非常重要的。康復治療的前提是康復功能評定，康復功能評定貫穿在整個康復治療過程中［20］。乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)上肢康復功能評定是乳腺癌康復治療的主要專業(yè)內(nèi)容之一。在康復治療過程中，需要重復多次對患肢的功能狀況和潛在能力做出全面的評價，設(shè)計出正確的康復目標，制訂出行之有效的康復計劃，采用切實可行的康復手段，以達到預期的康復效果。而且，通過量化的評定不斷地修訂康復計劃和評價康復療效，為下一步的康復治療提供依據(jù)。如何構(gòu)建乳腺癌術(shù)后不同時期患側(cè)上肢康復評定標準將是本課題組進一步的研究目標。

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