對肌萎縮側索硬化吞咽障礙病人實施中醫系統護理的效果評價1）

丁美祝，劉敏霞

肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種選擇性累及上、下運動神經元的神經系統變性疾病。主要臨床表現為肌肉萎縮、肌無力、吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等，吞咽障礙常增加病人窒息、肺部感染、營養不良等并發癥發生的危險，從而導致機械通氣的使用提前，最終因呼吸肌麻痹或并發肺部感染死亡，平均生存期僅3年～5年［1］。中醫學根據其肌無力、肌萎縮等表現將其歸屬于“瘺證”范疇，近年來不少學者對本病辨證施護，取得一定療效［2］。在吞咽障礙的管理過程中，護士準確評估病人的吞咽功能，及早發現吞咽障礙并實施系統護理干預措施，對吞咽障礙病人的功能康復起著舉足輕重的作用。本研究應用臨床護理用吞咽功能評估工具（clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT）對 ALS病人進行評估，根據評估結果實施中醫系統護理干預，以減少吞咽障礙并發癥的發生，提高病人的生存質量。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 因本病發病率較低，臨床較少見，本研究共納入30例，病程4個月～42個月（16.32個月±7.95個月），其中男20例，年齡54.8歲±6.9歲；女10例，年齡49.2歲±8.1歲。對符合ALS診斷標準的病人采用單組病例護理干預實施前后對照研究，病人意識清楚，均存在不同程度的肢體肌肉萎縮、肌無力表現，伴吞咽障礙癥狀，未合并嚴重心、肺、肝、腎、腦并發癥。

1.2 評估工具 CNSAT是護士使用的簡便的吞咽功能評估工具［3］，主要用于吞咽障礙的初步篩查，包括6個條目，每個條目均是與吞咽障礙密切相關的癥狀和體征，如口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗。每個條目根據癥狀嚴重程度分為A、B、C、D 4個等級，每個等級有相應得分，鄰近兩級之間得分相差2分。評估者根據病人的情況賦分，總分最低0分，最高36分，得分越高吞咽功能越差。在使用CNSAT之前需評估病人的意識狀態是否清楚，檢查中需要病人主動進行張口、閉口、伸舌、空吞咽、咳嗽、飲水試驗等。

1.3 中醫系統護理干預 ALS是神經系統疑難疾病，目前病因不明，一般臨床治療以支持療法和對癥治療為主，此病往往繼發呼吸衰竭等嚴重并發癥。根據病人CNSAT評估結果進行辨證施護、功能鍛煉、中醫特色療法，輔以情志護理，以緩解病人癥狀，減少并發癥發生。

1.3.1 中醫飲食辨證施護 飲食是人體生長發育必不可少的物質，是五臟六腑、四肢百骸得以濡養的源泉，也是人體氣血津液的來源，注意飲食調護對疾病治療有重要意義。飲食調護重在增加營養，增強體質，清淡且易于消化，避免油膩。根據中醫辨證ALS分為濕熱浸淫、脾氣虧虛、肺脾兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛5個證型。①濕熱浸淫：飲食以清熱祛濕為主，可食用苡米粥、苦瓜等；②脾氣虧虛：飲食以健脾益氣為主，可食用山藥粥、扁豆等；③肺脾兩虛：飲食以補益脾肺，可食桂圓蓮子湯、豬肺粥等；④肝腎陰虛：飲食宜滋補肝腎，可食烏骨雞、芝麻、枸杞子粳米粥等；⑤脾腎陽虛：飲食宜溫腎健脾，可食山藥、枸杞子等。

1.3.2 個體進食功能訓練 ①進食的體位：對臥床病人，幫助病人取仰臥位，軀干上抬，頭前屈，偏癱側肩部用枕墊起，此體位食物不易從口中漏出，且有利于食物向舌部運送。采取健側臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側口腔，減少了食物在偏癱側的殘留。對能坐病人，取坐位，頭稍前傾，身體傾向健側30°，利于食物從健側咽部進入食管，進餐后應保持坐位15min，減少食物逆流和誤吸。②食物的形態：對于癥狀輕者，指導病人將固狀食物改為混合性（混合性是指將各種食物放進攪拌機打碎攪成勻漿）或添加增稠劑，增加黏稠度，然后教導病人進行唇形密封、舌頭和下巴收攏練習（吞咽時向前伸縮頸部以保護呼吸道）［4］。③加強進食過程監護：進食要遵循少量多餐、細嚼慢咽的原則，每口進食量不宜過多，速度不宜過快，每次進食后叮囑病人反復吞咽數次，以便食物全部咽下。如在進食過程中病人出現劇烈嗆咳、呼吸加速，立即予側臥位、叩背，觀察病人癥狀，嚴重者予吸氧、吸痰。④根據病人的吞咽困難程度，為其選擇最適合的進食方式，在病人尚不具備吞咽能力時應先選擇鼻飼飲食，同時進行吞咽功能訓練。

1.3.3 吞咽功能鍛煉 針對與吞咽活動有關的肌群進行功能訓練。①口唇肌的訓練：做小口呼吸或吸管吸氣運動；抗阻力下緊閉嘴唇；訓練用吸管吹泡泡；用冰塊刺激，按摩患側口唇及頰部皮膚。②舌肌訓練：舌頭做水平后縮，側方主動運動，用勺子或壓舌板在各個方向上給予阻力，使之做抗阻運動，以強化肌肉力量。③軟腭的訓練：張口后用壓舌板壓舌頭，用冰棉簽刺激軟腭、咽部引起吞咽，囑病人發“啊”音，加強軟腭抬高的能力。④咽喉肌的訓練：用手指握喉結做上下活動，點頭做吞咽動作，通過吞咽肌群的感覺，誘發吞咽反射，發 “啊”音，有利于咽縮肌開放。⑤經皮電刺激：將電極置于頸部，每天電刺激1h。

1.3.4 中醫特色療法的護理 ①按摩護理：穴位治療應以“治痿獨取陽明”為原則，上肢無力取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢無力取環跳、足三里，言語不清或吞咽無力取廉泉、內關、太沖。肺熱者配尺澤、肺俞；濕熱者配陰陵泉、商丘等。可與灸法同用，手法多用補法或平補平瀉，盡量避免應用瀉法等強刺激，以免誘發病情加重。②理療：常用的有中低頻電療、肢體局部按摩、中藥封包、中藥熏蒸、局部穴位敷貼涌泉及勞宮穴。適量的物理療法有助于促使病人肌力的恢復，防止肌肉進行性萎縮，減輕肌顫、疼痛、痛性痙攣等癥狀，消除活動后的肢體疲勞。物理療法需注意強度均勻，避免過強刺激。③根據辨證分型指導病人內服中藥湯劑的時間和溫度。

1.3.5 中醫情志護理 伴有吞咽困難的病人，由于本身有不同程度的肢體癱瘓或失語、語言不清、表達能力差等，易產生恐懼、自卑、緊張心理，對進食有顧慮［5］。“善醫者先醫其心”，因此，醫護人員應及時了解其心理所需，定時評估其心理狀況。通過情志護理，使病人樹立戰勝疾病的信心。對有焦慮、悲觀情緒者采取音樂療法，每天1次，每次30min左右。結合中醫辨證分型，進行說理、開導、節制郁怒或疏泄法等調暢情緒，并鼓勵其家屬要安慰和關心病人，耐心開導和啟發，使病人努力消除不良心理，積極配合治療。

1.4 效果評價 實施中醫系統護理措施前及實施3個月后，對其進行CNSAT量表評定，以了解其吞咽功能情況。

1.5 統計學方法 對數據采用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，采用t檢驗比較干預前后ALS病人的吞咽功能。

2 結果

對ALS病人實施中醫系統護理措施前CNSAT得分8.20分±7.53分，實施3個月后得分7.27分±6.94分，經t檢驗，差異有統計學意義（t＝4.06，P＜0.05）。

3 討論

3.1 CNSAT的使用 吞咽障礙評估工具主要有兩種類型，一類是供康復人員使用的吞咽障礙評定工具，這類工具的目的是對吞咽障礙進行定性和定量的診斷，其評估內容繁多、評估技術復雜，適用于康復專業工作者；另一類是臨床醫生和護士使用的吞咽障礙初篩工具，目的是初步篩選出有吞咽障礙的病人，引起臨床工作者對該部分病人吞咽問題的高度重視。臨床護理人員在工作中需要面對的ALS并發癥眾多，吞咽障礙只是其中的一個。因此，臨床護理人員需要簡便、易行、容易掌握的吞咽障礙篩查工具。CNSAT主要用于吞咽障礙的初步篩查，床邊評估是將有關吞咽障礙的各項內容計分量化，分辨出可能有吞咽障礙的病人。有研究顯示，吞咽障礙評估本身就是一項重要的康復措施。評定的過程使病人意識到自己可能存在吞咽障礙，于是在進餐時變得小心謹慎，隨時防止誤吸的發生。因此，CNSAT不僅能夠作為評估工具使用，也能成為重要的康復措施，達到提醒病人關注吞咽問題的目的。

3.2 實施中醫系統護理干預，減少吞咽障礙的并發癥 早在1998年Mizzen等就意識到了ALS病人經口進食的社會性，認為幫助病人經口進食，達到其營養需要不僅可以提高其生活質量，增加其社會性，還可以使病人回歸家庭和社會。在Satoshikawai等對11名ALS病人早期吞咽困難病人的研究中提出了具體的飲食調配可以幫助其達到營養的需要。對合并吞咽困難者，要少食多餐，給予半流質飲食，既有利于吞咽和消化吸收，又避免流質飲食引起嗆咳。對于有吞咽障礙的病人，如果病人選擇胃造瘺管（PEG）作為進食通路，應在最大肺活量降至正常50%前實施。吞咽障礙可引起營養不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等并發癥，是導致病人生存質量下降、病死率升高的重要因素。本組ALS病人經中醫系統護理干預，CNSAT得分比實施前下降。可見，開展吞咽功能評估和實施中醫系統護理干預對正確指導治療與康復非常重要。針對ALS病人吞咽功能制訂出一套安全有效的系統中醫護理干預方案，根據病機進行中醫飲食辨證施護，進行個體進食功能訓練和吞咽功能鍛煉，實施中醫特色療法，輔以情志護理，可防止咽下肌群發生失用性萎縮，促進舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性，避免發生誤吸肺炎、窒息、營養不良等并發癥的發生，同時可以增強病人自我生存的能力，提高生活質量。

4 小結

應用CNSAT對ALS病人進行評估，根據評估結果實施中醫系統護理干預，可減少吞咽障礙并發癥的發生，提高病人的生存質量。

［1］Andersen PM，Borasiob GD，Dengler R，etal.EFNS task force on management of amyotrophic lateral sclerosis：Guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives［J］.Eur J Neural，2005，12：921－938.

［2］吳繼平.中醫護理模式在痿證患者中應用的臨床研究［J］.護理研究，2008，22（12A）：3147－3148.

［3］黃寶延，沈寧，李勝利，等.臨床護理用吞咽功能評估工具的信效度研究［J］.中華護理雜志，2007，42（2）：127－130.

［4］鄭民櫻，成守珍.延續性護理在降低肌萎縮側索硬化癥患者出院后并發癥中的作用［J］.現代臨床護理，2009，8（9）：58－60.

［5］李勇，金麗華，楊美蘭.腦卒中后吞咽困難的臨床評價及康復治療［J］.臨床薈萃，2008，23（13）：973－974.