關于推進城鄉醫療保險統籌的研究

李 金 劉 沖 任 陽

（湖南湘潭大學商學院，湖南 湘潭 411105）

城鄉基本醫療保險二元結構的體制矛盾日益突出，國務院遵循科學制定方針政策規律，篩選具有各層次代表性地區試點探索城鄉基本醫療保險兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個經濟水平下基本醫療保險統籌經驗，但整個體制內潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉基本醫療保險

1.目前，多地進行城鄉基本醫療保險統籌試點，各地因地制宜制定了符合本地實際的具體政策。但關于城鄉基本醫療保險體系的地域分割性的問題影響深遠。

2.基本醫療保險地市級統籌兜底系統綜合配套制度不盡完善，保增長壓力前提下地市級政府基本醫療保險財政兜底支出意愿對基本醫療保險效果負面影響不容忽視。經濟增長的快慢直接決定了地市級政府體系領導崗位官員的政治前途，無疑無論從自身事業發展角度還是從執政的主要矛盾角度，地市級政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢財物人力，越多越好地投向能夠很快見到經濟成效的項目，基本醫療保險的經費支出受到限制。

3.基本醫療保險水平地區間差異很大。1985 年，醫療體系實行改革以來，國家層面醫療水平均等化政策措施不到位，各地醫療發展差距越來越大，優秀的醫生、先進的設備向大城市集中，經濟欠發達地區醫療水平越來越差。

4.基本醫療保險資金被套取問題亟待解決。一些醫保資金被用來兌換生活用品，一些人伙同醫院騙取醫保資金。

二、形成以上問題的主要原因及分析

1.基本醫療保險系統地域統籌性、病人就診逐級轉診制度、醫保定點醫院制度都具有強烈的地域分割性，這就造成了基本醫療保險的地域分割性。

2.以經濟增長為核心的官員考核系統內基本醫療保險兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問題。目前很多內陸欠發達地市級政府經濟發展意愿強烈、經濟增長壓力巨大、各項事業急需資金、累積的城市建設還款壓力都重重考驗著市財政的分配智慧與運籌帷幄的能力。在地市級財政已經捉襟見肘的情況下，再把基本醫療保險兜底的重任拋過來，顯然不是明智之舉，很難實現基本醫療保險設計初衷，基本醫療保險在運行過程必然伴隨著很多制度設計者難以預見執行層面的問題。我們調查了內陸某市基本醫療保險運行情況：該市財政負擔較大，財政對基本醫療保險的支出規模具有剛性，具體執行情況是市財政只能根據目前情況對各基本醫療保險定點醫院根據以往數據經過總量加權處理后規定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫療保險保障支出不是按符合保險要求的數目進行分擔，而是根據市財政基本醫療保險支出額度進行定量。可以想象，如果定點醫院醫保經費沒用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫療保險內使用經費的情況會有；更可怕的是，如果基本醫療保險經費不夠用，那么一些應保生病居民卻得不到本屬于他們的醫療保險保障，基本醫療保險的保障效果就會受到制度層面原因的副作用，基本養老保險的在居民心中的地位就會受到動搖。

3.國家層面總體協調醫療均衡發展政策空白，國家對偏遠地區、農村地區醫療支持力度較小，全國沿海與內陸、城市與農村經濟發展不協調等這些原因造成了基本醫療保險水平地區間差異很大。

4.因為制度漏洞、監督不到位、以及一些人道德法律意識淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫療保險資金。

三、完善基本醫療保險體制的建議

1.分階段有步驟的加大對欠發達地區醫療的定向投入，實現全國各地區醫療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標體系加上社保賬號這一項，實現全國每個公民一人一個社保賬號，無論在中國大陸的哪個地方都可以進行識別使用。第二步，各省市基本醫療保險賬戶統籌級別和政策分階段進行但是先逐漸使用統一賬號。第三步，加快從基層醫院到中心醫院體系建設，進而取消基本醫療保險體系的地域限制，實現基本醫療保險體系的全國統籌。

2.在目前醫療水平各地差異較大的情況下，當務之急，改變地市級財政對基本醫療保險兜底的政策。建議：第一步，中央財政和省級財政逐年加大對基本醫療保險基金的投入力度，充實基本醫療保險基金，真正實現基本醫療保險的設計初衷。第二步，實現基本醫療保險體系的獨立核算，減少對地市級財政依賴。

3.縮小各地醫療服務水平差異，促進各地居民醫療保障的公平性

一方面，加強對欠發達地區醫療服務體系建設；另一方面，將政府的衛生投入更多地向欠發達地區傾斜，大力增加對欠發達地區的醫療服務設施的投入力度；同時，強化對欠發達地區衛生技術人員的培訓和培養，提高欠發達地區醫務人員的醫療水平，從而逐步縮小各地醫療服務水平差異。通過縮小各地醫保待遇支付水平差距和縮小各地醫療服務水平差距兩方面同時注重，真正縮小各地醫療保障水平的差距，促進各地居民醫療保障的公平性。

4.加大對套取基本醫療保險資金行為的監督打擊力度

僅新農合體系下，全國農村有64 萬個村衛生室，有將近4 萬個鄉鎮衛生院，還有兩萬多個縣級以上醫療機構，也就是說我們新農合制度的定點醫療機構很多，可以達到近七十萬，再加上城鎮居民醫療保險醫療機構就更多了，從而可見監管的壓力也很大，因此出現騙取和套取的現象有時會出現。一方面，也是關鍵措施：加強同級監督，讓人民群眾與媒體有更大的監督權利；另一方面，加強制度建設，降低騙保的制度可能性。

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