淺議病案規范化管理對醫療保險的作用

郭慶會

（菏澤市單縣人力資源和社會保障局，山東 菏澤 274300）

一、病案資料

醫務人員對病患進行的診斷和治療的全過程的記錄為病案。病案中的患者基本資料一定要真實可靠，患者的姓名、性別、身份證號、年齡、聯系方式、家庭住址等關鍵信息必須如實填寫，尤其是身份證號的準確性一定要保證。在治療過程中，患者的住院情況或治療的所有問診、病癥情況、恢復情況、治療、醫師診斷、藥品使用等各個階段的情況在病案中有詳細記錄，醫師對病情給予完整、客觀、真實的記錄，對患者的身體健康負責。隨著我國醫療事業的不斷完善，在醫療病案填單上包括了既往病史、家族遺傳病史、對藥物是否過敏等信息，對于這些方面也不可小覷，一定要如實填寫，防止在醫師治療師因藥物作用產生不必要的麻煩，對患者的生命安全構成威脅，造成雙方的損失。

保險公司進行審核和理賠鑒定時，所需的原始資料都是要從病案中提取的，醫療人員一定要對患者負責，認真填寫病情治療情況、用藥、是否投保、是否給予理賠等，對患者的基本情況認真核實確定。如果資料不準確，無法核實患者身份，既會為患者帶來損失，也會由于冒名頂替而給保險公司帶來損失和麻煩；若醫生不能夠認真填寫登記，保險公司會拒絕理賠，因自身過失帶來一些不必要的經濟糾紛。

隨著時代的進步，社會保險行業逐步快速發展，病案的管理體系有了更高的要求。工作人員要增強法律意識，了解法律的效用，運用現代科學技術進行資料的登記、查閱和整理，并且要具有認真嚴謹的工作態度，提高對自身工作的認識，不再是單純的為工作而工作，一味的自由散漫。病歷資料只能在病案室內查閱，不得帶出規定的地方，如需多次查看，也應在病案室內辦理借閱登記，或是再入院查看時，必須有新入院的住院手續方可借閱，這樣可以防止病例的造假或更改現象發生。對于病案還應及時的整理、歸檔、登記、裝訂，自身增強責任心，加強檔案的管理。病案的管理要強化管理人員的職業操守，增強管理人員工作的熱情和積極性，對病案管理工作積極地爭取。

二、病案質量的必要性

病案是醫療質量的保證，是醫療事故鑒定、醫療保險理賠的重要依據，是醫院管理的核心部分。抓好病案質量監控工作可以加強醫療質量，提高醫務工作者的業務素質，科學化、規范化管理病案。（1）監控醫師診斷的科學正確，對不合理的病歷提出更正建議，合理科學使用藥品，糾正病案中的不負責性的診斷。加強病案管理，維護醫院的利益與聲譽，減少醫生與患者之間的醫療經濟糾紛；（2）規范醫院病案的相關管理制度，建立合理簡明的病案表格，針對各項目錄一目了然，如：醫師查房、病歷探討、護理記錄、手術記錄等，醫護人員認真規范執行病歷填寫工作，醫院禁止的事不去觸碰，減少因管理的不完善而影響醫院的正常工作秩序；（3）合理準確地核查醫療財務。病案可以為患者提供明確的治療花費項目，針對醫院計價中的多收、亂收現象及時監管并提出改進意見，伴有嚴厲的懲戒制度，確保患者治療花費的明確化，減少患者的經濟損失，督促財務人員認真負責的完成工作。從以上可以看出，病案監控責任重大，既是對患者合法權利的有效保障，又可樹立醫院管理行為的威信和權威，有效推動醫療保險的健康發展。

在堅持以醫療工作為中心的前提下，病案規范化管理必不可少，醫院加大管理力度，組織學習法律法規，落實規章制度，學習《檔案法》、《醫療事故處理條例》，定期對各個臨床醫務工作者進行業務培訓、操作考試等，并將病案書寫列入考試的重要考試內容之一。

三、病案管理規范化對醫療保險的重要影響

在當今社會的不斷發展中，人們的法律意識逐漸增強，在很多的醫療糾紛中，病案無論是對于患者還是醫院、醫療保險公司都是很重要的證據憑證。病案是非常重要的理賠依據，若醫院病案管理不規范，那么病案的真實性就無法具有保障性，無法在法律上被認定為證據。日常生活中，每個人都無法保證不生病，即使是生病，也不可預知病情的大小，病情花費也不可估計，所以醫療保險就可以幫助人們分擔一些，根據病情來承擔規定比例的醫藥費賠償，減輕人們看病治療的負擔，保險的理賠必須依據病案來進行。

當病案管理秩序規范化后，醫療保險制度也在完善中，患者依據病案記錄對自身病情與治療花費情況有詳細的了解，同時在保險理賠時也可提供確鑿的證據，減少患者治療的后顧之憂。病案作為醫療保險理賠的最真實、最客觀的證據，對患者和保險公司來說都有重要意義。

病案管理是醫療質量的堅實基礎。病案作為一種很有價值的信息，適應了醫療保險制度的改革，更好的開發利用了病案管理信息資源，提高了病案信息在醫療保險理賠的使用價值。病例管理質量水平的高低彰顯了醫院的管理水平和醫療保險的發展情況。通過幾年病案的監控，我國的病案質量與醫療保險的管理水平進一大臺階，管理體系不斷完善成熟。

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