社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的功能及不足

□文/張鐵柱

（連云港市醫(yī)療保險管理處 江蘇·連云港）

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將醫(yī)療保險覆蓋面擴大到所有城鎮(zhèn)居民，實現(xiàn)城鎮(zhèn)全民醫(yī)療保障，是國務院和省政府實施民生工程的一項重要內(nèi)容。這是在職工醫(yī)保、農(nóng)村新型合作醫(yī)療之后加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的又一項重要醫(yī)療改革。建立無職業(yè)的老年城鎮(zhèn)居民、重度殘疾人、低保家庭、特困職工家庭、各類學校在校學生、學齡前兒童及沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員參加基本醫(yī)療保險制度，積極推動職工醫(yī)保向居民醫(yī)保延伸，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，讓更多的人享有醫(yī)療保障，是構(gòu)建和諧醫(yī)保，構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要內(nèi)容。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，是保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的順利實施，深化城市衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是緩解群眾看病難、看病貴的重要措施。因此，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度設計方面，要重視發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的作用，利用總額控制的費用支付機制，將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)引入到基金管理者的陣營中，把許多管理工作嵌入到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務中去，充分利用社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的人員和技術力量，嚴把基金支付關，使有限的醫(yī)保基金能夠為參保居民提供必需的醫(yī)療保障。

一、政府主導，部門協(xié)作，大力推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作

認真履行政府公共服務職能，建立穩(wěn)定的投入機制，創(chuàng)新投入方式。將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務納入政府經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃及年度考核目標實行獎懲。按國家和省里規(guī)定保障對城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設的投入，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，同時采取政府購買公共衛(wèi)生服務的方式，核定社區(qū)衛(wèi)生服務財政補助，吸引一定的社會資本積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務。大力倡導、鼓勵社會力量參與相結(jié)合的原則。保障此項公益事業(yè)健康發(fā)展，使城市社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的功能得到更好發(fā)揮，為促進城鎮(zhèn)醫(yī)療全覆蓋制度的出臺打下良好的工作基礎。

二、加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，努力提高整體素質(zhì)

針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍人員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)狀，衛(wèi)生和教育部門在抓好試點工作的同時，應建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務培訓基地，有計劃、分期、分批地在一定時間內(nèi)對現(xiàn)有服務人員進行系統(tǒng)專業(yè)培訓，做到持證上崗，持證行醫(yī)。在大中專院校中設立全科醫(yī)學專業(yè)和城市社區(qū)護理專業(yè)，建立全科醫(yī)師培訓制度。要加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員崗位培訓、全科醫(yī)學規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育，在提高內(nèi)功上下功夫，逐步在社區(qū)建立一支以全科醫(yī)學為主體，包括中醫(yī)、西醫(yī)、公共衛(wèi)生、護理、藥學等衛(wèi)生專業(yè)技術人員以及社區(qū)衛(wèi)生管理人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍。引導和鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作。鼓勵二、三級醫(yī)院的專家定期到社區(qū)坐診。人事和衛(wèi)生部門要共同建立退休衛(wèi)生技術人員人才庫，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)選人、用人提供服務。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和人員進行考核，將考核結(jié)果與對機構(gòu)的投入、人員的獎勵掛鉤，全面推行績效工資，實行優(yōu)勞優(yōu)酬，拉開分配檔次，提高業(yè)務骨干的待遇；對工作成績突出、貢獻較大的社區(qū)衛(wèi)生工作者，給予重獎。

三、建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療保障網(wǎng)絡

按照“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的醫(yī)療發(fā)展要求，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度設計中，確定了“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的指導思想，在定點醫(yī)療機構(gòu)的設置上，采取了以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的首診醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)和以二三級綜合醫(yī)院為核心的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)的二級醫(yī)療保障體系。為了滿足參保居民的基本醫(yī)療需求，在首診醫(yī)療機構(gòu)的確定上，按照參保居民的居住分布情況，選擇了一些方便居民就醫(yī)、能對常見病、多發(fā)病提供門診、住院、家庭病床治療的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為定點醫(yī)療機構(gòu)，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務能力薄弱的地方，選擇部分一二級醫(yī)院作為首診定點醫(yī)療機構(gòu)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保居民每年可選擇一所首診定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)院，如因病情特殊需要到上級轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)診治，須先經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，醫(yī)療保險基金方可支付。

四、確定總額控制的費用支付機制

醫(yī)療保險制度改革就是要建立費用分擔機制和責任機制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策中，要明確對社區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制的費用支付機制，按照首診醫(yī)療機構(gòu)服務的參保居民人數(shù)，確定全年的醫(yī)療費用總額指標，對首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)或市外上級醫(yī)療機構(gòu)患者所發(fā)生的醫(yī)療費用，均納入首診醫(yī)療機構(gòu)全年費用總額指標內(nèi)。在這種費用支付機制下，一方面鼓勵首診醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務質(zhì)量，獲取更多參保居民的認同，以達到經(jīng)濟效益最大化；另一方面也使首診醫(yī)療機構(gòu)的身份發(fā)生了變化，首診醫(yī)療機構(gòu)不但是醫(yī)療服務的提供者，也是醫(yī)保基金的管理者，要全面擔負起對轉(zhuǎn)診居民病情的甄別和轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用合理性的評審工作。

五、降低社區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu)個人負擔水平

在政策設計中要求參保居民到社區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)同時，通過經(jīng)濟杠桿引導參保居民主動接受這種就醫(yī)模式。在住院報銷待遇上，大幅提高社區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，吸引小病患者到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在降低個人負擔的同時，也減少居民醫(yī)保基金的支出。

六、醫(yī)保管理服務前移至首診醫(yī)療機構(gòu)

通過總額控制的費用支付機制轉(zhuǎn)變首診醫(yī)療機構(gòu)在制度運行中的身份，利用首診醫(yī)療機構(gòu)在人員和技術上的優(yōu)勢，進一步加強其在醫(yī)保待遇和費用結(jié)算中的管理作用。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中規(guī)定，參保居民需要進行市內(nèi)外轉(zhuǎn)診、長期居外、審批家庭病床和門診特殊病種、報銷各種醫(yī)療費用，均由首診醫(yī)療機構(gòu)按文件規(guī)定給予辦理，并接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管和審核。通過將管理和服務前移，一方面可以使參保居民享受到便捷的服務，另一方面也可以使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有限的人員進行更有效的管理。

七、當前存在的主要問題

（一）社區(qū)醫(yī)療水平尚存不足。社區(qū)衛(wèi)生服務中心被稱譽為“家門口”的醫(yī)院，看病方便快捷，看普通的小毛病花的錢也比大醫(yī)院少，但也存在一些薄弱環(huán)節(jié)和問題。主要表現(xiàn)在以下三個方面:一是社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件亟待改善，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍存在用房面積小、臨床診療設備簡陋。二是政府投入不足。多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還在靠醫(yī)療創(chuàng)收維持運轉(zhuǎn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”問題仍沒有得到很好的解決。三是衛(wèi)生技術人員素質(zhì)偏低。社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員尤其是全科醫(yī)師、護士數(shù)量不足，業(yè)務素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，學歷層次低，難以滿足參保居民的就醫(yī)需求。

（二）就醫(yī)觀念還需改變。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在醫(yī)療設備、人員技術方面與大醫(yī)院存在差距，使社會上產(chǎn)生了“無論大病小病，都要去最好的醫(yī)院”的錯誤觀念，特別是一些人去小醫(yī)院或門診看病，達不到自己的理想效果時，就會認定小醫(yī)院或門診水平太差并加以傳播，在社會上逐漸形成“有病就去大醫(yī)院”這樣一種不正常的“崇拜心理”。

（三）雙向轉(zhuǎn)診和首診制度開展不利，影響城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。盡管已開展雙向轉(zhuǎn)診和首診制度，但沒有建立和形成有效運轉(zhuǎn)機制，城市社區(qū)病人轉(zhuǎn)出率高，康復階段轉(zhuǎn)回率少，制約城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

（四）對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)監(jiān)督管理不力。監(jiān)管部門對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔的公共衛(wèi)生任務考評獎懲不嚴，尤其對醫(yī)護人員缺乏一定的考核獎懲制度。加上城市社區(qū)衛(wèi)生服務收費不統(tǒng)存在個別高收費的問題。