從肝郁論治多囊卵巢綜合征

高霖雨,李淑萍,趙鳴芳＊

（1.南京中醫藥大學,江蘇南京210046;2.常州市中醫院.江蘇常州 213000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是女性最常見的與代謝異常和生殖功能障礙密切相關的特殊疾病。因其涉及下丘腦、垂體、卵巢、腎上腺、胰腺以及遺傳等諸多因素,生化改變、發病機制及臨床表現有高度異質性,日益成為婦科內分泌研究的熱點之一[1]。流行病學調查顯示,多囊卵巢綜合征的發病率高達18%[2]。本病不但造成女性內分泌失調和不孕等,而且還對患者的心血管系統、糖代謝和子宮內膜等有較為遠期的影響,并有增加患者發生子宮內膜癌、乳腺癌、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病等代謝病并發癥的危險性。中醫古籍無多囊卵巢綜合征的專門記載,根據其癥狀,可歸屬于中醫學“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。《丹溪心法·子嗣》中指出:“若是肥盛婦人,秉受甚厚,恣于酒食之人,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰”。其將“痰”作為病因引入婦產科疾病,痰濕壅滯,脂膜閉塞子宮可致不孕。《傅青主女科》曰:“經元非血也,乃天一之水,出自腎中。腎藏精,主生殖,先天稟賦不足或后天損傷腎氣,精不化血,沖任血海匱乏,可致月經后期、月經量少、閉經、不孕等”。所以中醫藥學者往往從“腎主生殖”及“痰濕阻滯”出發,以整體觀念和辨證論治為基礎,以調節人體陰陽平衡為目的治療多囊卵巢綜合征[3]。筆者在臨床學習中發現,“肝郁”也是多囊卵巢綜合征的基本病機之一,在多囊卵巢綜合征的發病過程中占有極重要的地位。

1 理論依據

1.1 肝的生理功能 女子以肝為先天,肝的疏泄、藏血等功能與月經、生殖的關系十分密切。只有肝疏泄功能正常,才能氣血調暢,經脈通利;又因足厥陰肝經與沖任二脈相交,肝為藏血之臟,沖為血海,任主胞宮,沖任二脈的通盛也離不開肝的調節,肝氣調達,肝血充足,則“任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。肝腎同居于下焦,乙癸同源,肝藏血,腎藏精,精血同源而互生,同為月經的物質基礎;肝有血可藏并且調節血量的功能正常,方可將余血下注血海,使沖任盛滿,經候如常,胎孕有期。

劉河間在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論篇》曰:“婦人……天癸既行,皆從厥陰論之”。其認為生育期婦女病變重在肝,婦女生育期從二七至七七,長達35年左右,由此肝的重要性可見一斑。育齡期婦女的病理生理變化都應從肝臟分析,其中以肝郁的病變最為突出。《女科經綸》引方約之:“婦人以血為海,婦人從于人,凡是不得專行,每多憂思忿怒,郁氣居多”。肝為剛臟,體陰而用陽。若肝氣郁滯,疏泄失常,則開合失度;肝氣橫逆犯脾,脾失健運,水濕不化,則痰濕內生;肝氣郁結日久化熱,灼傷腎陰,影響“腎主生殖”的功能,均可引發月經后期、閉經、不孕、肥胖等癥。

因此,多囊卵巢綜合征在發病過程中雖然可出現肝、脾、腎等多臟的功能失調,但是最基本之一的變化仍在于肝氣郁結。

1.2 從肝郁論治多囊卵巢綜合征的病理基礎 現代醫學研究發現,中醫心（肝）—腎—胞宮軸在女子與西醫下丘腦—垂體—卵巢內分泌軸相對應,肝郁等情志因素可影響下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的分泌功能,從而導致排卵障礙和內分泌功能紊亂。人們已經認識到突然或長期的精神壓抑和精神緊張、恐懼憂慮、環境改變、寒冷刺激等都能導致神經內分泌障礙及排卵功能紊亂[4]。多囊卵巢綜合征多發于青春期女性及育齡期婦女,前來就診的原因多為閉經或不孕。隨著社會的發展,這個群體正處于日趨激烈的競爭環境和快節奏的生活方式中,女性常要承受工作、學習、家庭生活、婚姻情感等多重負擔,這些因素更是陰血耗傷、憂思郁怒、肝氣郁結的病因。由于女子需要經歷經、孕、胎、產等“以血為用”的特殊生理活動,故女子常“氣偏有余,血感不足”。加之“女子善懷而多郁”“女子郁怒倍于男子”,郁則氣滯,怒則傷肝。正如朱丹溪所言:“主閉藏者腎也,主疏泄者肝也;兩臟皆有相火……易為物所感而妄動。”

1.3 多囊卵巢綜合征的臨床表現 多囊卵巢綜合征的主要表現為月經稀發、經量少甚至閉經,少數表現為月經過多或不規則出血;由于持續的無排卵狀態,導致不孕;在高雄激素的影響下,多囊卵巢綜合征女性呈現不同程度的多毛,以性毛（陰毛和腋毛）濃密為主;過多的雄激素轉化為活性更強的雙氫睪酮后,刺激皮脂腺分泌旺盛,可出現痤瘡;40%～60%多囊卵巢綜合征體質量指數≥25[5]。因女子具有“善懷多郁”的特點,加之現代女性工作、生活、學習壓力加大,常因七情不遂,引起肝氣郁結,疏泄失職,月經漸后期量少,甚至閉經。肝郁多變證,患者多數伴有毛發濃密,面部痤瘡,兩脅脹痛,或煩躁易怒。氣機郁滯,血行不暢,則瘀血內停而見經行不暢或閉經。肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺熱熏蒸顏面,則發面部痤瘡,毛發濃密、皮膚粗糙;肝氣橫逆,乘脾犯胃,則脾胃受制,運化失司。脾為“后天之本”“氣血生化之源”,血的化生依賴于脾。脾失健運,不能運化水谷,氣血生化乏源,則氣血虧虛,血海不能按時滿溢,出現經行異常;水濕不化,聚濕成痰,痰脂壅積,則形體肥胖。

2 疏肝解郁是多囊卵巢綜合征的基本治法

肝氣郁結是多囊卵巢綜合征的基本病機,疏肝解郁在治療多囊卵巢綜合征的作用尤為重要;肝氣久郁化火,所以常加用清熱藥。筆者在臨床學習中發現,大柴胡湯加減在治療多囊卵巢綜合征中有明顯療效。大柴胡湯是仲景名方之一,首見于《傷寒雜病論》,全方由柴胡 、黃芩、大黃 、芍藥、半夏、生姜 、枳實、大棗組成。方中柴胡疏肝解郁以顧肝用,并引主藥歸于肝膽;枳實破氣除痞,協助柴胡理氣行滯;黃芩苦寒,善清肝經郁熱;大黃逐瘀通經,既可下瘀血,又清瘀熱;半夏辛溫,燥濕化痰;芍藥柔肝養血斂陰,以防方中苦寒之品更傷肝陰;生姜、大棗調和脾胃。綜觀全方,疏中有養,泄中有補,攻不傷正,養不留邪,諸藥相合,肝氣得疏,肝郁得解,肝體得補,氣機暢達,血脈流通。

3 病案舉例

黃某,女,18歲,2012年6月15初診。患者初潮13歲,既往月經 1行/30 d,5 d經凈,量中,色紅,質稀,無痛經。去年因升學,學習壓力大,月經后期,2～3月1行,量少。末次月經為2012年4月12日。身高153 cm,體質量43 kg。刻診:月經2個月未行,面部痤瘡,唇周細須濃密,脾氣急躁,胃納尚可,夜寐安,大便秘結,舌紅苔黃,脈細弦。LH:15.51 mIU/mL,FSH:4.38 mIU/mL,T:66 ng/mL,PRL:11.73 ng/mL。患者月經稀發,實驗室檢查T升高,LH/FSH>3,西醫診斷:多囊卵巢綜合征,中醫診斷:月經后期。患者既往月經規律,自去年讀高中起學習負擔重,壓力過大,以致肝氣郁結,血為氣滯,沖任不充;久郁化火,灼傷腎陰,故月經后期;肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺熱熏蒸顏面,則發面部痤瘡,毛發濃密;稀發排卵,當排不排,瘀積體內,氣血不暢;舌紅苔薄黃,脈細弦也肝郁夾有熱象。辨證當屬肝氣郁結,兼有瘀熱,治擬疏肝解郁,清熱活血。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸:柴胡10g,枳殼10g,制大黃10 g,姜半夏10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g。日1劑,水煎分2次服。同時監測BBT。6月22日復診:BBT不典型雙向,守前方續服10劑后月經于7月2日來潮,經量中等,色紅。暑假期間原方續服35劑后,面部痤瘡明顯好轉,唇周細須脫落,BBT呈典型雙相,月經1行/35 d。

4 小結

多囊卵巢綜合征是婦科臨床的常見病,西醫治療多從降雄激素、促排卵著手,且取得了一定的療效,但降雄激素藥物長期使用會影響肝功能,促排卵藥物易產生藥物抵抗或卵巢過度刺激等不良反應。中醫藥從肝郁治療多囊卵巢綜合征,不僅有其理論基礎,患者的臨床療效更為其提供了客觀依據。從長遠看,中藥治療多囊卵巢綜合征比西藥更安全,更有效。

[1]周云.夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經驗[J].吉林中醫藥,2010,30（10）:837-839.

[2]MARCH W A,MOORE V M,WILLSON K J,et al.The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria[J].Human Reproduction（Oxford,England）,2010,25（2）:544-551.

[3]孫萃,談勇.多囊卵巢綜合征的中醫藥治療[J].吉林中醫藥,2009,29（11）:944.

[4]曹云霞,王玉蓉.多囊卵巢綜合征與心理因素的關系[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23（9）:675-678.

[5]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2011:259.