局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

馬 艷，白玉潔，段 妍，趙 鈺

腹股溝疝是普外科常見病與多發(fā)病，隨著病情進(jìn)展可能引起難復(fù)位的嵌頓疝及絞窄性疝，后果嚴(yán)重甚至危及生命，手術(shù)治療療效確切［1］。目前，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式主要包括Bassini法、Halsted法、Mcvay法以及 Lichtenstein等［2］1989年提出的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有易操作、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)［3］，而且其復(fù)發(fā)率約為傳統(tǒng)術(shù)式的1/15～1/10［4-5］。無張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床開展初期便受到國內(nèi)外專家、學(xué)者的廣泛重視，現(xiàn)已成為腹股溝疝修補(bǔ)的首選［6-8］。現(xiàn)將2008年8月—2011年8月腹股溝疝在局麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)70例的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例，男61例，女9例;年齡37～72歲，平均45歲。其中斜疝58例，直疝12例;右側(cè)51例，左側(cè)19例;5例為復(fù)發(fā)疝。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料:均采用國產(chǎn)聚丙烯雙層補(bǔ)片。

1.2.2 麻醉方法:配制0．25%利多卡因，于切口外上端至內(nèi)下端方向逐層麻醉皮內(nèi)、皮下及腹外斜肌腱膜(入針后，皮內(nèi)、皮下邊進(jìn)邊注藥，腹外斜肌腱膜邊退邊注藥)，逐層切開皮膚，暴露腹外斜肌腱膜，在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)及外環(huán)處注藥，切開腹外斜肌腱膜，在恥骨結(jié)節(jié)處注藥;暴露髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，周邊注藥麻醉;最后麻醉生殖股神經(jīng)(為減輕局麻藥不良反應(yīng)，延長藥效，可在麻藥中加入幾滴0.1%腎上腺素)。上述阻滯持續(xù)時(shí)間大約為1．5～2 h［9-11］。

1.2.3 手術(shù)方式:手術(shù)切口及疝囊暴露等同傳統(tǒng)手術(shù)方法，重點(diǎn)在于盡可能分離第一間隙，將疝囊游離至高位并回納。聚丙烯雙層補(bǔ)片的下層放置于腹膜前間隙，展平，下緣蓋住股管上口，上緣蓋住海氏三角及內(nèi)環(huán);上層補(bǔ)片置于腹外斜肌下間隙，與恥骨結(jié)節(jié)、腹橫肌腱弓等周圍結(jié)構(gòu)牢固固定;逐層縫合腹外斜肌腱膜(重建外環(huán))、皮下組織及皮膚［12-13］。術(shù)后所有患者常規(guī)給予霧化吸入、營養(yǎng)補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等支持治療。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)中麻醉效果良好，手術(shù)過程操作順利，手術(shù)時(shí)間0．5～1．5 h，平均1 h;術(shù)后 6～12 h可下床活動(dòng);3例出現(xiàn)術(shù)后低熱，經(jīng)冰敷、酒精擦浴等對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)陰囊血腫，經(jīng)穿刺抽液后治愈;住院時(shí)間 6～12 d，切口均甲級(jí)愈合。隨訪6個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)護(hù)理:告知患者在術(shù)前戒煙、戒酒2周以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);評(píng)估患者的飲食、營養(yǎng)等一般狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，使患者在最佳狀態(tài)施行手術(shù);提前指導(dǎo)患者習(xí)慣床上大小便;積極行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證;目前循證護(hù)理學(xué)認(rèn)為，術(shù)前30 min備皮能有效降低切口感染概率，備皮過程中要求手法輕柔，避免劃傷皮膚［14-15］。

2.1.2 心理護(hù)理:對(duì)于手術(shù)而言，患者普遍存在術(shù)前恐懼、緊張等心理現(xiàn)象，這時(shí)作為醫(yī)務(wù)工作者特別是護(hù)理人員應(yīng)充分做好講解、安慰工作。筆者于2008年在科室內(nèi)試行了“患者互動(dòng)小組”活動(dòng)，并取得了較好效果:采用幻燈講解有關(guān)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)知識(shí)，植入材料的特點(diǎn)與安全性，手術(shù)的方法與可靠性;術(shù)后患者及其家屬現(xiàn)身說教，向新入院患者講解親身體會(huì);護(hù)理人員既要詳細(xì)解答患者的提問，排除其擔(dān)憂與顧慮，又要耐心傾聽患者訴說，滿足其提出的要求，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理:嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是老年及伴有其他疾病的患者，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知管床醫(yī)生，給予對(duì)癥處理;由于手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，此時(shí)患者的生理需要變得尤為突出，除了保持病室清潔、安靜外，護(hù)理人員的安慰與關(guān)懷十分重要，增加巡視病房的次數(shù)，耐心聽取患者的訴求，并盡我所能加以滿足［16］;術(shù)后進(jìn)食應(yīng)給予營養(yǎng)豐富且易消化食物，并適當(dāng)增加粗纖維食物的攝入。

2.2.2 切口護(hù)理:術(shù)后切口處覆蓋清潔紗布并以腹帶加壓包扎，以防切口出血，如發(fā)現(xiàn)滲出打濕紗布，及時(shí)給予清潔換藥;男性患者注意觀察有無陰囊水腫、積液或血腫，對(duì)于疝囊較大的患者，可視情況用毛巾托起陰囊;應(yīng)告知患者盡量避免做打噴嚏、用力排便等動(dòng)作，囑患者多飲水;對(duì)于大便困難的患者，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物，避免用力大便引起腹壓增高導(dǎo)致切口裂開［17］;另外，還應(yīng)觀察切口是否發(fā)生感染。

2.2.3 疼痛的護(hù)理:術(shù)后麻醉作用消失后，一般會(huì)出現(xiàn)切口疼痛，其性質(zhì)及程度因個(gè)體差異而不同，多與個(gè)體痛閾和耐受疼痛的意志有關(guān)。對(duì)于減輕術(shù)后切口疼痛，安靜的病房環(huán)境十分重要［18］。其次護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真聽取患者陳述的疼痛部位及程度，與患者耐心交談，告知術(shù)后疼痛的原因、常用處理方法以及應(yīng)用止痛藥物的利弊，對(duì)于痛閾低，對(duì)疼痛耐受差的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物［19］。

2.2.4 早期下床活動(dòng):術(shù)后6 h麻醉反應(yīng)過后患者如無異常，應(yīng)鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，這樣既可減輕術(shù)后不適感，又降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生概率，利于疾病恢復(fù)［20］;術(shù)后3 d一般可恢復(fù)日常生活，但應(yīng)以臥床休息為主，仍要避免增加腹壓的動(dòng)作，活動(dòng)時(shí)盡量保持腰背部挺直，這樣有利于補(bǔ)片的展平和減輕腹部肌肉負(fù)擔(dān)，減輕術(shù)區(qū)疼痛。患者下床活動(dòng)前應(yīng)將雙腿事先移到床下再坐起，或者由護(hù)理人員協(xié)助坐起，再下床活動(dòng)。活動(dòng)量以不感到疲勞為宜。此時(shí)護(hù)理人員在鼓勵(lì)患者克服懼怕疼痛心理的同時(shí)，向其交代早期下床活動(dòng)的意義，取得患者配合，做好術(shù)后早期下床活動(dòng)。

3 出院指導(dǎo)

腹內(nèi)壓增高是引起腹股溝疝的主要病因，避免腹內(nèi)壓增加，可有效防止腹股溝疝復(fù)發(fā)。做好健康宣教，能幫助患者建立健康生活方式，可有效避免疾病的復(fù)發(fā)。囑患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不參加重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、避免負(fù)重及持久站立;針對(duì)合并有持續(xù)腹內(nèi)高壓因素的患者，應(yīng)積極治療其原發(fā)疾病;同時(shí)指導(dǎo)患者多吃粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢，預(yù)防便秘;積極防治呼吸系統(tǒng)疾病，防止因劇烈咳嗽產(chǎn)生的瞬時(shí)腹內(nèi)高壓而引起腹股溝疝復(fù)發(fā)。術(shù)后1、3 個(gè)月門診復(fù)查，必要時(shí)隨診［21-22］。

總之，無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其具有不增加周圍組織張力、操作簡單、創(chuàng)傷小、愈合快，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)而受到國內(nèi)外臨床工作者的廣泛青睞，已基本取代了腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)式;局麻操作術(shù)前準(zhǔn)備要求簡單，術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者影響較小，且術(shù)后恢復(fù)快，減輕了護(hù)理人員在護(hù)理過程中的工作量。但護(hù)理人員應(yīng)掌握該手術(shù)同傳統(tǒng)術(shù)式的護(hù)理差異，針對(duì)患者不同的個(gè)體差異，全面積極做好術(shù)前與術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理工作，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式。在協(xié)同臨床醫(yī)生診治腹股溝疝過程中我們發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量的臨床護(hù)理工作對(duì)于確保手術(shù)的安全實(shí)施和患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

［1］ 馬頌章．疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(1):1-3．

［2］ Lichtenstein I L，Shulman A G，Amid P K，et al．The tension-free hernioplasty［J］．Am J Surg，1989，157(2):188-193．

［3］ 梁存河，王宇，譚嗣偉，等．開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)1136例臨床分析［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(3):398-401．

［4］ Beltran M A，Cruces K S．Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia［J］．World J Surg，2006，30(12):2281-2287．

［5］ 高海靜．無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的比較分析［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(1):51-52．

［6］ 吳肇漢．無張力疝修補(bǔ)術(shù)－疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢［J］．中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):65．

［7］ 王明剛，陳杰，申英末，等．非編織補(bǔ)片和編織補(bǔ)片在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比研究［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(3):401-403．

［8］ 王明剛，陳杰，劉素君，等．局部神經(jīng)阻滯麻醉在老年腹股溝疝患者無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(6):770-772．

［9］ 李福年，周榮祥，李楊，等．腹壁與疝外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:15．

［10］ Kehlet H，Aasvang E．Groin hernia repair:anesthesia［J］．World J Surg，2005，29(8):1058-1061．

［11］ 陳杰，那冬鳴，申英末，等．局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補(bǔ)中的應(yīng)用［J］．中華普通外科雜志，2005，21(2):38-39．

［12］ 李紹杰，唐健雄，陳革，等．無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝4438例報(bào)告［J］．中國實(shí)用外科雜志，2012，32(6):459-461．

［13］ 夏菁，陳堅(jiān)，張彬．腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝228 例分析［J］．河南外科學(xué)雜志，2012，18(2):3-4．

［14］ 湯娟，蔣明．循證護(hù)理在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(1):95-96．

［15］ 董小琴，俞利華，徐新華．局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1422．

［16］ 朱麗霞，高鳳莉，羅虹輝，等．舒適狀況量表的信效度測試研究［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(5):57-59．

［17］ 姬潤刁，馬靜．腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)60例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(5):127．

［18］ 繆巖，李海榮．疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(13):110-111．

［19］ 李海霞．腹部手術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):231-232．

［20］ 張斯奕，劉學(xué)英．循證護(hù)理在局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30(2):210-211．

［21］ 葉科富，曹翠芳．腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)657例術(shù)后并發(fā)癥原因分析［J］．山西醫(yī)藥雜志，2012，41(3):225-227．

［22］ 郭軍芳．老年腹股溝疝患者的護(hù)理體會(huì)［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(2):220-221．